肝素聯合阿替普酶靜脈溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死的效果

王卉 馬剡芳

[摘要] 目的 探討肝素+阿替普酶靜脈溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的效果。 方法 選擇2017年7月～2018年4月首都醫科大學附屬北京地壇醫院急診科收治的137例急性STEMI患者，依據隨機數字表法分為對照組（67例）與觀察組（70例）。對照組采用尿激酶靜脈溶栓治療，觀察組則采用肝素+阿替普酶靜脈溶栓治療，通過觀察溶栓后心電圖變化、心肌酶變化、癥狀緩解程度以及是否發生再灌注心律失常情況，初步判斷是否有溶栓后血管再通，后對其進行進一步補救性PCI，了解其血管再通情況，并繼續監測其住院期間發生心源性休克、惡性心律失常、心力衰竭、死亡等事件的情況。 結果 觀察組靜脈溶栓治療再通率高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）;觀察組患者住院期間心血管事件發生率低于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。 結論 肝素聯合阿替普酶靜脈溶栓治療效果明顯優于尿激酶靜脈溶栓治療，同時還可以降低急性STEMI患者心血管事件發生率。

[關鍵詞] ST段抬高型心肌梗死;溶栓;尿激酶;阿替普酶

[中圖分類號] R542.22? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（b）-0059-04

[Abstract] Objective To discuss the therapeutic effect of Heparin combined with Aheplase as the intravenous thrombolytic therapy treating acute STEMI. Methods From July 2017 to April 2018， in Department of Emergency， Beijing Ditan Hospital， Capital Medical University， 137 patients with acute STEMI were selected， they were divided into the control group （67 cases） and the observation group （70 cases） according to the random number table method. The control group was treated with urokinase as the intravenous thrombolysis， and the observation group was treated with Heparin and Aheplase. The changes of electrocardiogram， the changes of myocardial enzymes， the degree of remission of the symptoms and the arrhythmia of reperfusion after thrombolytic treatment were observed， the preliminary judgement whether the blood vessels were reconnected after thrombolytic， and further remedial PCI was performed to determine the recanalization condition indeed， the monitor the incidence of cardiogenic shock， malignant arrhythmia， heart failure and death were continuously given during the period of hospitalization. Results The total efficacy in the observation group was higher? than the control group， the difference was statistically significant （P < 0.01）; the incidence of cardiovascular events in the observation group was lower than in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Heparin combined with alteplase as the intravenous thrombolytic therapy is superior to urokinase， and can also reduce the incidence of cardiovascular events in STEMI patients.

[Key words] ST segment elevation myocardial infarction; Thrombolysis; Urokinase; Alteplase

近年來，隨著生活水平提高，人口老齡化趨勢凸顯，心血管疾病危險因素流行趨勢明顯， 導致了心血管疾病的發病人數持續增加，在中國居民死因分析中，心血管疾病已經成為上升最快的疾病[1]，占居民總死亡原因的首位，據流行病學調查顯示[2]， 在城市居民死亡人口中其占42.61%，在農村死亡人口中所占比率更高，達45.01%;另外，冠心病病死率也在逐年上升[3]，在城市居民冠心病死亡率為110.67/10萬，農村居民冠心病死亡率為110.91/10萬。毫無疑問，心血管疾病已經成為嚴重威脅民眾健康的重大公共衛生問題。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）作為一種高致死率的疾病，其主要發生機制是冠狀動脈內不穩定斑塊發生破裂、糜爛及內皮損傷后形成血栓，引起冠狀動脈閉塞，造成冠狀動脈血流中斷，所營養的心肌細胞發生缺血壞死，從而出現心肌壞死癥狀。對急性心肌梗死患者的救治，時間是關鍵，及早、快速地開通罪犯血管對其預后至關重要。相對急診PCI而言，靜脈藥物溶栓治療是提高STEMI患者早期再灌注治療率的有效手段[4]。在急性STEMI患者急診救治過程中靜脈藥物溶栓應用比較廣泛，阿替普酶作為新型靜脈溶栓藥物之一，目前對急性STEMI患者的治療效果觀點較多，但目前尚未達成統一共識。本研究通過對急性STEMI患者采用肝素聯合阿替普酶的靜脈溶栓方案，比較該治療方案與傳統靜脈溶栓藥物治療的效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月～2018年4月首都醫科大學附屬北京地壇醫院急診科收治的STEMI患者137例，依據隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組67例，其中男42例，女25例，平均年齡為（53.2±8.7）歲，梗死部位：前壁梗死36例，前間壁梗死8例，正后壁梗死4例，下壁梗死13例，下壁并正后壁6例;觀察組70例，其中男45例，女25例，平均年齡為（54.6±9.9）歲，梗死部位：前壁梗死38例，前間壁梗死7例，正后壁梗死7例，下壁梗死11例，下壁并正后壁7例。兩組患者性別、年齡及梗死部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準[5]：①發病12 h之內;②典型心肌缺血癥狀：左胸或胸骨后持續性疼痛，可伴有上腹部、肩頸部、下頜等部位放射;③心電圖動態改變：有明顯的ST短抬高（胸前導聯≥0.2 mV，肢體導聯≥0.1 mV），并可見抬高的ST段動態變化;④心肌酶動態演變：心肌酶出現異常并有動態變化。

排除標準：①心肌梗死病史和/或冠脈支架植入史;②有溶栓禁忌;③發病超過12 h，癥狀緩解或自行消失者;④溶栓后拒絕行冠脈造影檢查的患者;⑤NSTEMI患者。

1.2 治療方法

基礎治療：所有納入者均在接診后給予阿司匹林0.3 g（德國拜耳醫藥保健有限公司，阿司匹林腸溶片，0.1 g/片，生產批號：BG39983）+硫酸氫氯吡格雷0.3 g[法國賽諾菲Sanofi Winthrop Industries，賽諾菲（杭州）制藥有限公司分裝，硫酸氫氯吡格雷片，75 mg/片，生產批號：7A699]嚼服、阿托伐他?。ㄝx瑞制藥有限公司，阿托伐他汀鈣片，20 mg/片，生產批號：R42102）40 mg嚼服，同時給予硝酸酯類、質子泵抑制劑等靜脈藥物輔助治療。

對照組在基礎治療的基礎上給予使用尿激酶（南京南大藥業有限責任公司，注射用尿激酶，10萬單位/瓶，生產批號：041610022）進行靜脈溶栓：注射用尿激酶150萬單位+0.9%氯化鈉注射液100 mL，30 min內靜點完;觀察組在基礎治療外首先給予普通肝素60U/kg靜脈注射，再使用阿替普酶（德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，注射用阿替普酶，20 mg/支）進行靜脈溶栓：同樣使用0.9%氯化鈉注射液作溶媒，首先靜脈給予15 mg負荷量，后30 min內靜脈滴注50 mg，最后剩余的35 mg在60 min內靜脈滴注。

1.3 觀察指標

所有溶栓患者以溶栓后血管是否再通為結局，初步判斷血管再通的標準[6]：①60～90 min內抬高心電圖至少回落50%;②cTn峰值提前至發病12 h內，CK-MB酶峰提前到14 h內;③2 h內胸痛癥狀明顯緩解;④2～3 h內出現再灌注心律失常;同時滿足上述兩項及以上者，可判斷為冠狀動脈再通，單獨具備第1、2項不能判斷為再通。待溶栓結束后對其行補救性PCI治療明確核實是否再通。繼續進一步監測入組STEMI患者住院期間心源性休克、惡性心律失常、心力衰竭、死亡等事件發生情況。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 19.0對數據進行分析，計數資料用率表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血管再通情況的比較

兩組STEMI患者經靜脈藥物溶栓治療后發現觀察組再通率高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）;各組STEMI患者進一步行補救性PCI，觀察組再通率高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表1。說明肝素聯合阿替普酶的靜脈溶栓療效優于傳統尿激酶靜脈溶栓。

2.2 兩組心血管事件發生情況比較

觀察組患者住院期間出現心源性休克、惡性心律失常、心力衰竭、死亡等心血管事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

急性STEMI基本病理機制是在冠狀動脈狹窄的基礎上發生粥樣硬化破裂，再次冠脈血流減少甚至完全中斷，引起相應心肌細胞發生缺血壞死。對于急性STEMI患者救治目的就是及早、盡快開通鼻塞血管，對挽救患者生命是非常有幫助的[6]，在不具備PCI的醫院或者各種原因使首次醫療接觸到PCI時間延長時，靜脈藥物溶栓治療仍是首選[7]，其具有快速、簡便、經濟、易操作等特點，因此，靜脈藥物溶栓治療也是目前我國諸多醫療機構對急性STEMI患者主要采用的治療方案。早期、快速開通罪犯血管，可以極大程度上挽救受損心肌細胞，減少心肌損傷面積，降低STEMI患者病死率，改善其遠期生活質量[8]。

纖維蛋白是血栓的主要成分，靜脈溶栓藥物可以使纖溶酶原轉換化成纖溶酶，進一步溶解富含纖維蛋白的血栓，開通閉塞的冠狀動脈血管，恢復期血流，改善心肌供血情況，挽救瀕死心肌，改善STEMI患者遠期預后[9]。尿激酶作為第一代靜脈溶栓藥物，在我國已經廣泛應用，其作用于內源性纖維蛋白溶解系統，可以促進纖溶酶形成，亦能降解纖維蛋白凝塊及纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，達到溶栓作用[10]。長期的用藥經驗發現，尿激酶的溶栓再通率比較低，同時不良反應多見，比如顱內出血、牙齦出血、鼻黏膜出血等，但是由于其經濟低廉，故仍在臨床廣泛應用[11]。

而阿替普酶作為新型靜脈溶栓藥物之一，主要成分是糖蛋白，可以通過賴氨酸結合部位與纖維蛋白結合，可在血栓局部激活纖溶酶原以產生選擇性溶栓的作用，并且其與血栓結合后，可充分發揮多次溶栓作用[12]，不會影響機體血液循環中的纖溶酶原活性，對全身凝血功能和纖溶系統影響小，故其副作用較尿激酶明顯減少[13]。其對纖維蛋白有高選擇性，能夠直接溶解纖維蛋白，對短時間內形成的血栓溶解能力強[14]。阿替普酶可以選擇性提高溶栓的效果同時延長血漿半衰期，并且其可選擇性激活血栓部位的纖溶酶原，能夠降低STEMI患者死亡率并減少不良反應的發生[15]，所以是一種溶栓作用能力強、開通率高、起效迅速且方便靜脈給藥的溶栓藥物[16-17]。此外，阿替普酶可以提高早期心肌梗死患者冠狀動脈再通率，改善心臟缺血程度，同時提升左心室舒縮功能，降低惡性心律失常的發生[18-19]。本研究中觀察組和對照組溶栓療效比較，阿替普酶血管再通率優于尿激酶。

另外本研究中觀察組患者住院期間出現惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克以及死亡的發病率較對照組低，也證實了阿替普酶在高效發揮溶栓作用的同時，還可以改善心臟功能，降低心血管意外發生。相比尿激酶，阿替普酶作用明確，STEMI患者獲益更多，應該大幅度在各級醫院繼續臨床推廣[20]。

綜上所述，STEMI患者致死率較高，為提升對其救治能力，須盡早開通閉塞血管，恢復血流，特別是對不能開展急診PCI的醫院，可以為進一步院外轉運爭取時間，通過本研究及之前相關的各類研究均證實阿替普酶溶栓治療的有效性，可以改善STEMI患者預后，降低病死率。

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（收稿日期：2018-05-30? 本文編輯：蘇? ?暢）