臨床藥師參與醫囑審核及分析

劉朋朋 趙環宇 宋智慧

[摘要] 目的 分析臨床藥師對不合理醫囑的干預情況，促進臨床合理用藥。 方法 收集2017年4月～2018年3月首都醫科大學附屬北京同仁醫院南區臨床藥師對神經內科、神經外科、骨科的不合理醫囑干預記錄，按照不合理醫囑類型及各科情況進行統計分析。 結果 不合理醫囑干預記錄共116例，干預成功率為100%。不合理醫囑類型占前3位的分別是藥物選擇、給藥劑量、給藥途徑，分別占21.6%、14.7%、12.1%。神經內科、神經外科和骨科不合理醫囑分別為50例、36例、骨科30例，分別占43.10%、31.03%、25.86%。 結論 醫囑審核是臨床藥師促進臨床合理用藥的一種有效手段。

[關鍵詞] 臨床藥師;醫囑審核;合理用藥;分析

[中圖分類號] R95? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（b）-0135-04

[Abstract] Objective To promote rational drug use in the clinic through analysis of the clinical pharmacists intervening in irrational medical orders. Methods From April 2017 to March 2018， the data about clinical pharmacists intervening in irrational medical orders in Department of Neurology， Neurosurgery and Orthopedics in the Southern District of Beijing Tongren Hospital， Capital Medical University were collected for statistical analysis with regard to the category of irrational medical orders and each department. Results There were 116 cases of intervention records of irrational medical orders and success rate of intervention was 100%. Top 3 types of irrational medical orders were medicine selection （21.6%）， dosage （14.7%）， route of administration （12.1%）. 50 cases， 36 cases and 30 cases medical orders given by Department of Neurology， Neurosurgery and Orthopedics were found to be irrational， accounting for 43.10%， 31.03% and 25.86% respectively. Conclusion Checking medical order is an effective method for clinical pharmacists to promote rational drug use.

[Key words] Clinical pharmacists; Medical order check; Rational drug use; Analysis

原衛生部在2002年發布的《醫療機構藥事管理暫行規定》及2011年發布的《醫療機構藥事管理規定》中均強調開展臨床合理用藥工作[1-2]?！靶箩t改”也要求藥師要從關注藥品轉為關注合理用藥[3]。醫囑審核是臨床藥師參與臨床合理用藥的一種有力手段，可以及時糾正和杜絕臨床上已發生或潛在的不合理用藥現象。筆者自2017年4月參與首都醫科大學附屬北京同仁醫院（以下簡稱“我院”）南區神經內科、神經外科、骨科科室的醫囑審核工作，現將不合理醫囑進行總結分析，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

通過醫院HIS系統中醫囑審核環節對醫囑進行實時審核，對不合理醫囑進行干預，注明不合理原因，不合理醫囑拒絕后，臨床醫師醫囑界面會收到不合理用藥醫囑提醒，臨床醫師看到提醒后接受意見或進行申訴。收集我院南區2017年4月～2018年3月臨床藥師對神經內科、神經外科、骨科的不合理用藥干預記錄，共計116條。

2 結果

2.1 不合理醫囑類型分析

2017年4月～2018年3月臨床藥師對我院南區神經內科、神經外科、骨科科室臨床合理用藥干預記錄共116次，干預成功率為100%。其中干預的類型主要是藥物選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥頻次、重復用藥，分別為25例（21.6%）、17例（14.7%）、14例（12.1%）、14例（12.1%）、12例（10.3%）。見表1。

2.2 不合理醫囑涉及各科情況分析

臨床藥師對我院南區神經內科、神經外科、骨科科室臨床合理用藥干預記錄共116次，其中神經內科最多共50例（43.10%），其次為神經外科36例（31.03%）、骨科30例（25.86%）。

2.3 臨床藥師醫囑干預典型案例及分析

2.3.1 藥物選擇? 在臨床不合理醫囑中，藥物選擇占總干預的21.6%，數量最多。由于醫生對自己本科室用藥相對熟悉，而對其他?？频乃幤分R相對欠缺，因此臨床藥師應熟練掌握各個專業的藥學知識，為醫生提供差異性服務[4]。

案例1：患者男，60歲，2017年10月17日入院，入院診斷為腦梗死、高脂血癥、高同型半胱氨酸。既往冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈搭橋術后6年，長期服用阿司匹林腸溶片、辛伐他汀片。入院生化常規：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.72 mmol/L，入院給予阿司匹林腸溶片（100 mg，qd，po）聯合硫酸氫氯吡格雷片（75 mg，qd，po）抗血小板治療，辛伐他汀片（20 mg，qn，po）調脂，以及改善循環等治療。臨床藥師考慮患者腦梗死，需給予他汀調脂穩定斑塊，將LDL-C控制在1.8 mmol/L以下[5-8]?；颊呒韧跔顒用}粥樣硬化性心臟病冠狀動脈搭橋術后6年，長期服用辛伐他汀片20 mg，但是入院生化常規：LDL-C 4.72 mmol/L，調脂控制不達標，因此建議停用辛伐他汀片改為阿托伐他汀鈣片20 mg同時低脂飲食。不同種類不同劑量的他汀類藥物降LDL-C幅度詳見表2。

2.3.2 給藥劑量? 給藥劑量占總干預的14.7%，位居第二。藥物劑量不僅要考慮藥效學，還要考慮藥物的藥代動力學并結合患者肝腎功能、合并用藥等因素而制定個體化的用藥方案。在筆者查房中會遇到一些老年患者盡管血肌酐是正常的，但是計算肌酐清除率已經下降，這時就不能完全按照通常劑量給藥，尤其是對于一些經腎排泄或有腎毒性的藥物，藥物劑量更要慎重。

案例2：患者男，91歲，因“突發左側肢體活動不靈、言語不利、飲水嗆咳”于2017年11月29日入院，結合頭顱CT“雙側側腦室前后角低密度影”診斷為腦梗死，給予抗血小板、調脂、改善循環治療。入院24 h內出現寒顫、發熱、咳黃痰，體溫升至38℃，血常規“白細胞10.41×109/L，中性粒細胞百分比為83.2%，C反應蛋白17 mg/L”，結合雙肺CT“雙肺多發感染”，診斷為肺部感染，給予注射用頭孢他啶（2 g，q12h，ivgtt）聯合克林霉素磷酸酯注射液（0.6 g，bid，ivgtt）抗感染治療。臨床藥師考慮患者91歲高齡，生理性腎功能減退，根據相關資料[9]，頭孢他啶主要經腎臟排泄，對輕、中、重度腎功能減退需減量使用，藥品說明書要求65歲以上老年患者一日最高劑量不超過3 g。結合以上建議注射用頭孢他啶減量為1.5 g，q12h，ivgtt。

2.3.3 給藥途徑? 藥物不同給藥途徑在藥物療效、生物利用度、副作用等方面存在差異[10-12]。

案例3：患者男，83歲，因“突發右側肢體無力8天，加重伴言語不利3天”于2017年8月22日入院，頭顱CT提示雙側放射冠、基底節區多發缺血梗死灶，軟化灶。既往高血壓60年、陳舊性腦梗死。入院診斷為腦梗死、高血壓3級 很高危組、陳舊性腦梗死，醫囑給予阿司匹林腸溶片（100 mg，qd，po）、硫酸氫氯吡格雷片（75 mg，qd，po）雙聯抗血小板，阿托伐他汀鈣片（20 mg，qn，po）調脂穩定斑塊，泮托拉唑鈉腸溶膠囊（40 mg，qd，po）抑酸保護胃黏膜?；颊唢嬎畣芸?、吞咽困難，口服藥物給予下胃管鼻飼用藥。臨床藥師指出患者飲水嗆咳、吞咽困難，口服藥物需胃管鼻飼用藥，然而目前市面質子泵抑制藥（PPI）均為弱堿性苯并咪唑衍生物，在酸性液體環境中均不穩定，口服遇胃酸也易降解，故制藥時將其制成腸溶制劑，至小腸中才溶解吸收。本醫囑開予泮托拉唑鈉腸溶膠囊鼻飼給藥會使泮托拉唑鈉藥效降低，目前市面上常用的PPI中，進口或合資的埃索美拉唑鎂腸溶片以及奧美拉唑鎂腸溶片能在不含碳酸鹽的水中溶解[13]，通過胃管給藥，我院現有艾斯奧美拉唑鈉腸溶片說明書明確可以不含碳酸鹽的水中溶解（不可以研磨），通過胃管給藥。盡管艾斯奧美拉唑鈉是奧美拉唑的S型異構體，對CYP2C19依賴性小，對需經CYP2C19活化的氯吡格雷影響相對小，但是美國食品藥品管理局（FDA）曾在2009年多次就氯吡格雷與PPIs的聯合應用提出了“黑框警告”，建議避免在應用氯吡格雷的同時聯用奧美拉唑和埃索美拉唑[14-15]。綜上考慮建議停用泮托拉唑鈉腸溶膠囊，選擇H2受體拮抗劑法莫替丁片抑酸、吉法酯片護胃黏膜。

2.3.4 重復用藥? 重復用藥是指在同一張處方中為患者開具2種以上藥理作用相同藥物[16]。重復用藥不僅會增加毒副作用，而且增加經濟負擔，必須引起重視。

案例4：患者男，84歲，2017年9月19日入院，診斷為慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染、咳嗽變異型哮喘、前列腺增生。醫囑給予非那雄胺片（5 mg，qd，po）、鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊（0.2 mg，qn，po）聯合鹽酸特拉唑嗪片（2 mg，qn，po）用于治療前列腺增生，患者訴出現頭暈，無視物黑矇，無意識不清，休息后可緩解，頭暈時血壓90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。藥師建議停用鹽酸特拉唑嗪片，監測患者血壓變化及排尿情況。醫師接受建議停用鹽酸特拉唑嗪片，未在出現頭暈，復查患者血壓120/80 mmHg且患者無明顯排尿困難。目前治療前列腺增生癥的藥物主要包括α1受體阻滯劑、5α還原酶抑制劑、M受體拮抗劑等。目前α1受體阻滯劑包括選擇性α1受體阻滯劑（多沙唑嗪、特拉唑嗪、阿夫唑嗪）和高選擇性α1受體阻滯劑（坦索羅辛、賽洛多辛），體位性低血壓是該類藥物常見不良反應[17]。相對于選擇性α1受體阻滯劑，高選擇性α1受體阻滯劑對血壓影響相對較小，出現低血壓相關不良反應的風險較低[18]。因此醫囑同時開予鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊聯合鹽酸特拉唑嗪片存在重復用藥問題，患者出現頭暈很可能是鹽酸特拉唑嗪片引起的體位性低血壓造成的，因此建議醫師停用對血壓影響較大的特拉唑嗪，后復查血壓正常且患者無頭暈及排尿困難問題。

2.3.5 給藥時間? 在醫囑審核中發現醫師對藥物服藥時間重視程度不夠并存在誤區。同一個藥物不同服藥時間其療效和副作用差別很大，例如阿司匹林腸溶片設計成腸溶片是為了只能在腸道分解吸收，而空腹服用使本品快速進入腸道減少對胃的刺激，若飯中服用增加阿司匹林腸溶片在胃中停留時間會使本品部分分解從而增大對胃刺激的風險[19]。

案例5：患者女，57歲，2017年9月28日入院，入院診斷為低顱壓綜合征、高血壓2級極高危組、2型糖尿病、陳舊性腦梗死。醫囑給予精蛋白生物合成人胰島素注射液（預混30R）早晚餐前即刻16 U皮下注射。藥師建議預混30R改為餐前半小時皮下注射。精蛋白生物合成人胰島素注射液（預混30R）含有30%短效胰島素，給藥后短效胰島素半小時起效，1.5～3.5 h達到最大效應，因此需要餐前半小時皮下注射，有效控制餐后血糖[20]。預混30R餐前即刻皮下注射起效后延可能出現血糖波動甚至低血糖，為規避這種風險需餐前半小時皮下注射，醫生接受建議。

3 討論

3.1 醫囑審核是臨床藥師參與臨床合理用藥的一種有效手段

臨床藥師保證臨床合理用藥的方式一方面體現在臨床查房中，在查房中為醫師提供合理建議;另一方面體現在醫囑審核中，借助醫院醫囑審核系統，臨床藥師每天實時審核醫囑，發現不合理醫囑進行干預，備注不合理原因，醫生通過醫院醫囑系統可以收到拒絕信息，然后更改醫囑或進行申訴。筆者2017年4月～2018年3月共干預116例不合理醫囑，干預成功率為100%，未收到1例申訴，干預的成功促進了臨床合理用藥，也得到臨床醫生認可。

3.2 醫囑審核工作體會

3.2.1 結合醫院病歷系統全面合理地進行醫囑審核? 臨床藥師通過醫院醫囑審核系統實時審核醫囑有效促進臨床合理用藥。然而在實際工作中發現醫囑審核系統存在著患者信息不全以及分散醫囑問題，僅憑醫囑審核系統臨床藥師并不能全面掌握患者的病情以及患者的全部醫囑，可能存在“干預刻板”導致臨床醫生難以接受干預或者存在干預不到位的情況。筆者醫囑審核時對有疑問的醫囑，及時查看醫院病歷系統全面掌握患者病情從而更加有說服力的干預醫囑。如案例1，患者診斷為腦梗死、冠心病，醫生開“辛伐他汀片20 mg qn po”是合理的，然而全面了解患者既往史以及患者低密度脂蛋白膽固醇不達標后，開“辛伐他汀片20 mg qn po”又是不合理的。

3.2.2 良好的溝通有利于臨床醫生的接受度? 發現不合理醫囑后及時與臨床醫生溝通，但注意溝通方式[21]。筆者與臨床溝通途徑主要是電話溝通和查房時溝通，實際工作中發現查房時的溝通更有效，臨床醫生更容易接受，可能與查房時能全面充分的與臨床醫生進行交流相關。另外要注意溝通方式，以交流探討的態度與醫生溝通會起到事半功倍的效果。另外醫生工作比較繁忙，更改醫囑會牽涉到醫生護士工作，因此盡量站在醫生護士角度出發考慮問題從而避免不必要的麻煩。良好的溝通有利于臨床醫生的接受度，是一種共贏的局面。

綜上所述，醫囑審核是臨床合理用藥一種有效手段，也是開展臨床藥學工作的基礎，因此臨床藥師需不斷更新儲備知識，熟悉臨床指南，掌握藥物用法用量、不良反應、相互作用、禁忌等等，結合醫院病歷系統及時評估與發現不合理醫囑，與醫生進行良好的溝通從而保證臨床合理用藥。

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（收稿日期：2018-06-20? 本文編輯：蘇? ?暢）