上海市分級診療推進的問題及對策研究

朱梨花

【摘要】新醫改以分級診療為核心目標，各地也正在積極探索。上海市推行分級診療以來歸納了“控制頂端、強化承接、聯合均衡、需方引導”的新型模式。但該模式下推行過程中也伴隨三級醫院動力和社區承接能力不足，門診病人下沉有限、家庭醫生供給不足等一些問題，需要進一步通過有效措施加以改善。

【關鍵詞】上海市分級診療

醫療體制改革

1.引言

隨著經濟發展和生活水平提高，民眾愈發重視健康，對醫療服務需求也不斷增加。統計表明，2017年，醫療衛生機構總診療81.8億人次，同比提高3.2%。但醫療服務體系中醫療資源總量不足與配置失衡共存。優質醫療資源在大醫院集中，且各級醫院分工不明，大醫院號源緊張、供不應求;一、二級醫院定位模糊，就診量年增速緩慢，部分醫院甚至負增長，造成醫療資源閑置與浪費。上海市分級診療國內領先，部分政策效果較好，但仍存在一些問題待梳理與改善。研究上海分級診療的現存問題有利于上海市以及其他地區的分級診療實踐更好地推進。

2.上海市分級診療的現存問題分析

2.1醫生資源向社區下沉的制度不完善

目前，醫生仍局限在醫院系統內未被真正解放，大醫院出于正常的業務運轉考慮，而不可能將更多的醫生向基層下放。大醫院醫生的日接診量依舊很大，自身專長很難發揮，下沉基層的時間與精力特別有限。同時，醫生下沉到基層的動力有限。大醫院專家普遍在某些領域造詣特別，強制其下沉基層對全科醫生進行指導，反而無法發揮其優勢。多點執業放開后，三甲醫院專家多選擇去外地或同類二、三級醫院執業，而不會考慮下沉到基層。有意下沉基層的大醫院全科醫生，到社區就職后的編制以及待遇很尷尬，堵塞了其下沉通道。且上海市分級診療政策設計與實施過程會動部分人的“奶酪”，但各利益相關者間重新分配這部門“奶酪”會牽一發而動全身。上海市二、三級醫院，特別是人流量較大的三甲醫院，常見病、多發病、慢性病患者所獲利潤為正，其他因素不變時，向下級醫療機構分流大塊利潤的動力也不足。目前的財政政策、醫保支付、行政引導只是外部激勵，而真正利益分配環節政策缺失致分級診療系統難正常運轉。

2.2各醫療機構間的資源共享與服務協同效應有限

不同層級醫療服務真正實現協同效應需長期資源與精力投入，醫院間溝通成本較大。目前，在區衛生計生委的領導下，上海市部分醫院初步實現醫學檢驗結果、醫學影像結果和患者健康資料在平臺上面共享，但短時間內較難擴大信息共享到全市。原因在于各醫院醫療系統不同，管理層、醫療服務人員間溝通協調的時間成本較大，管理人員認知度存在差異，部分醫院為保障檢驗和診療等收入，參與信息共享的動力也不足，阻礙了不同醫療機構間轉診的方便度，也不利于醫療資源的整合和醫療費用的控制。

2-3價格以及醫保機制作用空間有限

價格、報銷比對引導患者作用有限，不宜將其作為決定性政策。上海市人均收入全國前三，居民消費力高，醫療服務需求價格彈性小，微調支付價只能是外界調控因素，無法起到關鍵作用。且上海市大部分基層醫療機構報銷比已超過80%，有的甚至達95%，社區報銷比上調空間有限，有專家認為這已傾向“過度福利化”，醫保報銷比調整可行性較低。

2.4家庭醫生配置缺口大

目前，家庭醫生工作超負荷運轉，且有效激勵制度缺乏，致家庭醫生與簽約患者間關系不穩。上海市許多社區衛生服務中心的家庭醫生占少數，遠無法滿足居民需求?！笆濉币巹澋耐瓿?，需要上海各社區衛生服務中心再補充5000名左右的全科醫生。人才隊伍短缺阻礙了家庭醫生簽約制度落地。部分試點地區是家庭醫生及其助理一起負責一個居委會，本身看診量加之簽約居民上門服務工作量使大多數家庭醫生心力交瘁。且部分患者拒絕配合家庭醫生，較排斥上門健康服務和個人健康信息隨訪更新，讓很多家庭醫生“吃力不討好”，缺乏成就感。盡管上海市人事薪酬改革有望提升家庭醫生收入，但也同其負擔的培養成本和工作量不成正比，較低的工資與不合理的工資分配制度削弱了家庭醫生基層服務的動力。全科醫學人才量缺乏、醫生超負荷工作與成就感較低、激勵制度不合理都使家庭醫生政策落實存在很大的不確定性。家庭醫生缺少與各患者建立穩固、信任、友好醫患關系的客觀條件和動力，而這影響上海市分級診療整體效果。

3.上海市分級診療的改善對策

3.1繼續探索新型制度模式

尤其是在醫保定點醫療落實存在重大民意障礙的前提下，須順應病人跟著優質資源走的基本規律，推動優質資源下沉，帶動病人下沉。此外，還要采取措施推動病人的分流或下沉。在住院服務上，督促三級醫院進一步降低平均住院曰，推動住院病人分流到康復醫院、二級醫院或社區醫療機構;在門診服務上，時機成熟時可以針對三級醫院實施限制或取消普通門診的政策，直接推動病人到社區或二級醫院門診。

3.2積極“醫療+互聯網”模式

加強醫療機構與第三方機構的合作，尤其是第三方醫學診斷中心、第三方檢測機構、藥店/藥企/體檢機構、物聯網終端設備/APP等，引導縮減三級醫院的普通門診。鼓勵三級醫院與社區醫療機構或家庭醫生間建立遠程診療協作關系，進一步下沉三級醫院普通門診病間建立遠程診療協作關系，進一步下沉三級醫院普通門診病人。

3.3推動醫聯體向醫院集團邁進

只有建立醫院與醫院之間的產權紐帶，方能使領軍醫院站在集團利益角度考慮病人流向問題。在推進過程中，有些醫聯體不必成為以產權為紐帶的醫院集團，也能發揮很好的分級診療作用，主要是指分片包干類型的?？漆t聯體，例如兒科醫聯體、產科醫聯體、康復醫聯體、精神衛生醫聯體、長期護理醫聯體等。

3.4加強家庭醫生隊伍建設與社區藥品配置

繼續強化家庭醫生隊伍建設，加強家庭醫生的招生、培養和培訓，鼓勵公立醫院內科、兒科、產科、中醫等?？漆t生以多地點執業方式在社區開設診所，提供家庭醫生式服務;繼續放寬社區層面的藥品配置與利用政策，拓寬社區衛生服務機構藥品種類配置，推進社區衛生服務機構和藥店之間的合作，加強醫保定點藥店配置，提高社區層面藥品配置與三級醫院藥品配置的匹配程度。