急性中風病陽虛證證候臨床觀察

唐 軍，劉宏玲，任勝洪，聶代數，程 永，王擁軍

（1.重慶市中醫院腦病科，重慶 400021；2.重慶市酉陽縣人民醫院，重慶 酉陽 409800；3.重慶市九龍坡區中醫院，重慶 400080；4.重慶市云陽縣中醫院，重慶 云陽 409800；5.重慶市渝北區中醫院，重慶 401120；6.重慶市酉陽縣中醫院，重慶 酉陽 409800；）

中風病屬中醫“風、癆、臌、嗝”四大難證之一，以發病率高、死亡率高、致殘率高、復發率高為特點［1］。目前中醫主要從風、火、痰、瘀、陰虛、氣虛等方面對中風病的病機進行闡釋，將中風病證候分為風證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證6 個基本證候［2］。我們多年臨床發現，有一部分中風患者以陽虛證的臨床表現為主，以平肝、熄風、化痰、活血、通絡、益氣等法治療，療效都不理想，而采用溫陽益氣活血法治療則效果較好。為了明確此類證型在臨床上是否存在以及該證型的證候特點，我們觀察研究急性中風病的臨床證候特點，報道如下。

1 臨床觀察

共300例，均為2012年1月至2017年6月我們收治的急性中風患者。男192例， 女108例；年齡42～79歲，平均（68.60±10.13）歲；腦出血121例，腦梗死179例。

采用1986年中華醫學會第2次全國腦血管病學術會議第3次修訂標準，和全國腦病急癥協作組第2次會議通過的《中風病診斷與療效評定標準》［3］。

納入標準：①觀察期內住院患者，符合中風病診斷標準；②年齡30～80歲；③無性別限制；④病程2周以內急性期未經治療；⑤經CT或者MRI診斷為腦出血或者腦梗死。

排除標準：①不符合中風病診斷標準， CT或者MRI不支持診斷的；②年齡大于80歲或者小于30歲；③發病時間大于2周的恢復期和后遺癥期；④發病2周內經中醫治療；⑤蛛網膜下腔出血、多發性硬化、腦腫瘤等引起的肢體功能障礙；⑥因為外傷、手術等其他原因引起的肢體功能障礙、意識障礙。

2 觀察方法

按照證候規范化、診斷標準化、客觀化、定量化的原則，參照《中風病辨證診斷標準》［2］，制定統一的標準和統一的臨床觀察表，設立風證、火熱證、痰證、血瘀證、陰虛陽亢證、陽虛證等7個基本證候。對相應證候的癥狀、舌象和脈象等進行記分，每個證候大于等于7分時則該證候診斷成立，7～14分為輕度；15～22分為中度；大于23分為重度。觀察內容包括一般情況、既往病史、個人史和常見的癥狀，舌體、舌態、舌質、舌苔、脈象，基本證候以及血脂、血液流變學、血小板聚集試驗及CT等項目。

陽虛證參照《中醫診斷學》（第7版）［4］、《醫理真傳》［5］、《中華人民共和國國家標準中醫臨床診療術語證候部分》［6］制定。中風病陽虛證的標準如下：①中風：卒然昏撲、半身不遂、口舌歪斜、不語或者言語蹇澀、偏身麻木或者僅有半身不遂。②陽虛證：身重畏寒2分，四肢不溫3分；口淡不渴或渴喜熱飲1分；神疲乏力3分，嗜睡4分；小便清長1分，尿少浮腫2分；大便溏2分，完谷不化3分，泄瀉，滑脫不禁4分；面色晄白2分，唇口青白3分；舌質淡4分，舌體胖5分；苔白滑3分，青滑4分，水滑5分；脈沉遲無力2分，脈浮空，細微無力3分。③可以兼見氣虛、痰濕、瘀血證，如肥胖、神疲、乏力、氣短、汗多、指甲青紫，舌暗有瘀點，脈沉弦或澀、結、代等。

2 觀察結果

急性中風病臨床證候分布特點見表1。

表1 急性中風病臨床證候分布特點 例（%）

急性缺血性中風和急性出血性中證候分布特點明顯不同，缺血性中風主要以痰、瘀、虛為主，風證和火熱證在缺血性中風中少見，而出血性中風以火熱、陰虛陽亢、痰熱、風證為主，氣虛、血瘀證在出血性中風中少見。在急性缺血性中風中按照制定的標準，出現8例陽虛證型，占4.5%。

急性中風病陽虛證型證候特點。8例陽虛證中，年齡均60歲以上，男5例、女3例，按照我們制定的評分標準，9分1例，10分2例，12分3例，13分2例，其中脈象細微、神志嗜睡、肢體畏寒、浮腫、舌淡暗苔水滑所占比例最高。中風發病基礎疾病中糖尿病腎病1例、冠心病、心衰2例、房顫3例、甲狀腺功能減退1例、慢性腎衰1例。陽虛證中合并瘀血證6例，合并痰證4例，同時合并痰瘀證3例，未發現合并火證和風證。

急性中風病陽虛證與氣虛證異同見表2。

表2 急性中風病陽虛證與氣虛證異同

3 討 論

目前中醫界對中風病沒有明確的提出陽虛證，對陽虛證的研究報道少，也無相關的證型及辨證診斷標準。如丁甘仁把中風虛證分為陽虛和陰虛，而對于陽虛證則分為陽虛夾痰、陽虛脾濕、陽虛外風等，分別治以溫陽、健脾、化痰、除濕、通絡等，用藥以附子、桂枝、川芎等辛溫之品為主［7］。馬德嫻［8］報道了以附子理中湯治療脾腎陽虛中風驗案。周建華［9］報道了采用溫陽益氣法，以四逆湯加減治療腎陽虛中風2例的驗案。王翠英等［10］對有溫陽益氣的溫腦湯（黃芪30g，干姜15g，肉桂15g，紅花10g，白芥子10g）進行實驗研究，證明溫腦湯對腦缺血大鼠損傷的有保護作用，闡明溫腦湯有抑制有害自由基產生、誘導SOD、GSH生成，具有保護腦細胞的作用，對腦缺血損傷具有治療作用，為溫陽益氣法治療中風提供了實驗依據。任晉婷等［11］對王永炎教授中風病“陽（ 氣） 虛化風”的病機認識進行了理論闡釋，但也沒有明確提出陽虛證證型。

《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，又云：“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰”，因此陽氣是人體生命的根本，人體的生命活動、機體的正常功能需要陽氣的溫養，陽氣充沛，則人體頭腦精明，思維敏捷，語言流利，肢體靈活，而陽氣虛衰，必然出現精神疲憊、嗜睡，肢體無力，畏寒、四肢不溫。痰、瘀等是中風病中十分重要的因素，但此類致病物質的產生與陽氣不足密切相關?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸瓣柣瘹?，陰成形?！标枤獬藴?、養，還有氣化的功能，人體若陽氣不足，陽不化氣，將導致有形物質的積聚，而形成痰、成飲、成瘀。陽氣有推動血液運行的功能，陽氣虛衰，溫運無力，必然導致血液瘀滯；體內水液代謝，靠五臟協調活動，陽虛則腎不化水，脾失健運，肺宣降無功，水聚成痰、成飲，而成為中風的物質基礎，最終“五臟氣爭，九竅不通”而發為中風。

研究發現在急性缺血性中風中出現一定比例的陽虛證型，該證型以脈象細微、神志嗜睡、肢體畏寒、浮腫、舌淡暗苔水滑為主要辨證要點，常合并痰瘀證，常見于老年人，合并心腎疾病?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲?“男子…五八腎氣衰..六八陽氣衰竭于上?！庇捎跀z身不慎，飲食不節、起居無常、勞欲無度，導致陽氣虛衰，因此一些中老年人多有畏寒、乏力、精神疲憊等表現，又常見有形物質積聚的現象，如痰多、流涎、排尿不暢、舌下脈絡增粗，甚至下肢水腫等，在此基礎上就極易發生中風。鄭欽安在《醫法圓通·中風》謂：“凡得此疾，必其人內本先虛?！薄坝喑Ｒ娮涞够杳?，口眼斜，或半身軟弱，或周身抽掣，眾人皆作中風治之，專主祛風化痰不效，余經手主治先天真陽衰損，在此下手，兼看何部病情獨現，用藥即此攸分。要知人之所以奉生者，恃此先天一點真氣耳?！标枤馐侨梭w生命活動的根本，有溫、養、化、通的功能，由于攝身不慎，飲食不節、起居無常、勞欲無度，導致陽氣虛衰，生痰成瘀，再在內外因素的作用下阻塞經脈就可發為中風。此類中風除了半身不遂、言語不利等以外，還常有形體肥胖，面色?白或者黧黑，唇口青白，畏寒肢冷，乏力神疲，聲低息短，少氣懶言，身重畏寒，舌淡苔白或者青滑或黑潤青白色，淺黃潤滑色，滿口津液，舌體胖大，脈沉細無力或浮空等而成為中風病陽虛證。

急性中風陽虛證的識別對指導辨證論治有一定的臨床意義。