體內雙起搏器引起的特殊交叉感知現象1例分析

沈琴 陳健

作者單位:310006 浙江省杭州市中醫院心電圖室（沈琴）；上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院心電圖室（陳?。?/p>

患者男性，86歲，因“反復胸悶心悸20年，氣促10年，加重1周”收治杭州市中醫院（下稱我院），兩年前于我院心內科行單腔起搏器更換術。本次入院后行動態心電圖檢查，發現患者全程心房顫動伴起搏器心律（圖1），心房顫動順傳心室的QRS波群節律不規整，起搏的脈沖信號有2種類型，一種為低脈沖信號（S），另一種為高脈沖信號（P）（圖2）。低脈沖信號均能帶動心室，S1S2間期920ms（頻率65次/min）；高脈沖信號大部分未奪獲心室，僅偶見奪獲，P1-P2間期1 000ms（頻率60次/min）。低-高脈沖信號間期不等（0.06～0.40s），似無明顯規律性。單腔起搏器出現雙脈沖信號原因何在？是起搏器某種特殊功能在運作，還是實際為雙腔起搏器運作（患者主訴有誤）？

圖1 患者10：07：22的動態心電圖（心房顫動；起搏器心律；可見起搏脈沖信號有2種類型且低、高脈沖信號間期無明顯規律性）

單腔起搏器出現連續雙脈沖的最常見原因為具有逐跳監測功能的起搏器運作心室閾值自動管理功能[1］。此時心電圖中出現的第2個脈沖是備用脈沖，2個脈沖之間的距離恒定（多≤100ms），且在閾值測試時呈現規律性周期性出現的特點，該心電圖低-高雙脈沖之間距離不固定且不具備任何規律（圖2），故可排除該自動功能工作時的心電圖。其次考慮是否為電極脫位并在心腔內搖擺致分別起搏心室的不同部位而產生了2種不同振幅的脈沖？結合起搏信號特點（同一電極起搏信號振幅相似）及起搏時間周期特點（不可能連續發放2個脈沖）也可排除此種可能。另一方面要考慮高低起搏脈沖出現是否有相關性，亦需考慮這2個脈沖來源于一個脈沖發生器還是2個脈沖發生器，甚至其它干擾信號。

如果是雙腔起搏器，那么需考慮起搏器某種特殊功能運作或是出現了房室電極反接的情況。本例心電圖中雖可見“三明治”現象[2］，假設房室電極反接后低信號為心房電極卻帶動心室波，高信號為心室電極則應帶動心房P波，但“A-V”（低-高脈沖信號）間期不固定，這些現象均可排除房室電極反接的情況。

詢問病史及程控檢查后得知，起搏器更換術后明確，第一個起搏器（2006年）因心房顫動伴長R-R間期植入美敦力單腔起搏器（E2SR01EF）SSIR模式，起搏極性雙極，現起搏頻率65次/min，且無法程控，考慮美敦力起搏器ERI狀態。更換時患者高齡，全身情況欠佳，原囊袋處皮膚薄，為減少創傷及囊袋感染風險，故未取出原起搏器。第2個起搏器（2014年）為百多力（ESTELLA SR）單腔起搏器，VVI模式，起搏頻率60次/min，起搏極性已程控為單極。目前新舊起搏器共存（圖3）。

圖3 患者的X線胸片[可見雙起搏器及導線影像，左側為舊起搏器（虛線箭頭），右側為新起搏器（實線箭頭）］

因此確認2種起搏信號分別來源于新、舊2個起搏器，為2臺起搏器同時工作并相互干擾形成的競爭心律。一種信號略低（雙極信號），VVI模式，頻率65次/min，基本規律出現，且均能帶動心室，部分亦可感知高信號后延遲出現，頻率亦是65次/min（圖2A），考慮為舊起搏器工作處于ERI狀態（美敦力VVIR起搏器ERI狀態下頻率變為65次/min）且起搏帶動及感知尚好。另一種高起搏信號（單極信號）間歇性出現，頻率60次/min，高信號有功能性失奪獲（S-P間期＜0.40s，脈沖落入心室肌有效/生理不應期），又有奪獲心室（如S12-P10間期0.43＞0.40s后帶動心室，圖2B），考慮實際為新起搏器的起搏功能未見明顯異常（僅部分伴功能性失奪獲），但存在間歇性心室感知功能不良（大部分新起搏器未能感知其前的舊起搏器信號或自身QRS波群，沒能抑制其出現，但當感知正常時由于節律重整而間歇出現較長心室起搏間期）。所以新起搏器頻率雖然較舊起搏器低，但還是沒有被抑制，而呈現2個起搏器同時運作的心電圖表現。

此外，2種心室起搏信號出現了特殊的交叉感知現象。交叉感知原來是指一個心腔的起搏電極感知另一個心腔的心電信號或起搏信號。但也有人認為當2個起搏電極位于同一心腔時更容易出現交叉感知[3-4］。而本例患者正是如此，實為低信號的起搏器（即舊起搏器）對高信號起搏器（即新起搏器）發生了交叉感知。由于高脈沖信號的新起搏器存在間歇性感知不良，有時可見奪獲心搏落在前一起搏心搏的T波上，呈R-On-T現象。所以又有誘發惡性室性心律失常的危險。為了避免此現象的發生，我們通過程控將新起搏器的感知靈敏度適當調高，從而暫時避免了因感知不良而與舊起搏器發生的競爭性起搏。數月后待舊起搏器電池完全耗竭，24h動態心電圖監測全程只見一種高起搏信號，起搏帶動及感知良好，頻率60次/min，為新起搏器正常工作狀態（圖4）。

討論回顧本例患者的診斷過程，筆者認為在不了解臨床及起搏器安裝情況的狀態下作出合理診斷的難點有兩方面。（1）患者主訴單腔起搏器更換術后，體表心電圖出現2種起搏信號，且無明顯規律性，到底是起搏器功能異常還是起搏器某種特殊功能正常運作的判斷。（2）明確了體內雙起搏器臨床特殊情況后，在未做程控及起搏器安裝資料不詳時，如何判斷新舊起搏信號以及是否有起搏器故障問題是本次診斷的關鍵。既往單腔起搏器一般單極信號多見，就會誤認為本例中起搏頻率60次/min的高脈沖信號為舊起搏器，其電池即將耗竭而呈VOO模式，而低信號（雙極信號）來源于新起搏器，頻率65次/min，起搏感知功能是好的，調高新起搏器頻率是為了抑制舊起搏信號[3］，當舊起搏器電池幾乎耗竭呈VOO模式時才干擾了新起搏器的運作，出現了交叉感知現象。但是，本例答案卻完全相反，是新起搏器出現了問題，再和舊起搏器（美敦力VVIR起搏器ERI狀態時65次/min特殊頻率的起搏信號）出現了特殊的交叉感知現象。這也是本例的特殊之處。所以我們不能僅憑經驗，要結合臨床資料作出正確判斷。

圖4 患者數月后的動態心電圖（只有一種起搏信號即新起搏器正常工作狀態）

隨著近年來起搏器安裝技術的日趨成熟，起搏器功能從單純治療緩慢性心律失常到具有治療快速心律失常功能的新型起搏器，起搏器安裝的適應證也更為廣泛，所以植入起搏器的患者數量在不斷增加，相應的因電池耗竭需更換起搏器的患者也不斷增加。舊起搏器電池耗竭并由于某種原因而沒有取出，體內安裝雙起搏器的類似病例亦會再次出現。我們應根據心電圖中的起搏頻率，脈沖形態，起搏心搏的不同形態，雙脈沖之間的關系及臨床病史等作出正確判斷。同時遇到此類問題我們該如何處理才是較完美的方案，值得討論和研究。若兩臺永久起搏器已共存于同一患者而不能關閉其中之一，如何權衡利弊來調整起搏參數，使患者受益更大？根據筆者拙見方法有二，其一:降低新起搏器脈沖頻率，并調整其感知靈敏度，使其恢復正常感知，主要讓舊起搏器工作，加快舊起搏器的電池耗竭，同時避免新舊兩個起搏器的競爭性起搏。本例特殊交叉感知發生的主要原因可能是:同一個心腔中舊起搏器感知了新起搏器的脈沖信號，并由此導致了較長心室間期，如果進行了上述調整，可能只看到舊起搏器工作而新起搏器處于備用狀態。其二:增加新起搏器起搏頻率以抑制舊起搏器；當原起搏器電池完全耗竭，無脈沖發放，則不再存在交叉感知現象[4］。

本病例給我們提示，更換起搏器和電極時應取出原起搏器，避免兩起搏器間交叉感知的發生，特別是原起搏器電池即將完全耗竭時更容易發生。交叉感知可間歇性出現，常規心電圖可無異常發現，需行動態心電圖檢查明確。這種交叉感知將使起搏心電圖變得更復雜化，分析此類心電圖必須同時注意到患者植入兩臺起搏器的病史。