白內障合并閉角型青光眼手術選擇及療效分析

姜玉珍

（南陽醫學高等?？茖W校第一附屬醫院眼科 河南南陽473000）

閉角型青光眼（閉青）在中老年群體中發病率較高，故較多閉青患者合并年齡相關性白內障。有研究表示[1～2]，93%的閉青患者房角關閉機制與瞳孔阻滯密切相關，晶體因素又是造成瞳孔阻滯的主要原因，故解除晶體因素在治療閉青合并白內障中具有重要意義。以白內障超聲乳化吸出加入人工晶體治療為主的白內障手術能有效解決瞳孔阻滯現象，其聯合房角分離術或小梁切除術已成為臨床治療閉青合并白內障的主要治療方式[3]。本研究旨在探討白內障合并閉角型青光眼的手術選擇及療效?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院2016 年12 月～2018 年12 月收治的90 例白內障合并閉角型青光眼患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為房角組45 例（46 眼）和小梁組45 例（45 眼）。房角組男16 例，女29 例；年齡56～84 歲，平均年齡（68.55±13.58）歲。小梁組男15 例，女30 例；年齡54～81 歲，平均年齡（67.02±12.05）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理會批準。

1.2 入組標準 （1）納入標準：經臨床診斷為白內障合并原發性閉青，符合手術適應證；患者簽署知情同意書。（2）排除標準：外傷性白內障、白內障過熟期患者；陳舊性虹睫炎、新生血管性青光眼等其他眼部病變者；伴有嚴重全身性疾病者。

1.3 手術方法 房角組患者采用白內障手術聯合房角分離術，小梁組患者行白內障手術聯合小梁切除術。白內障手術：患者取仰臥坐，消毒輔巾，愛爾卡因麻醉術眼，于角膜緣12 點位置作一長3 mm 弧形結膜切口，逐層分離組織，充分暴露鞏膜，距眼角1 mm 處作一長3 mm 的板層鞏膜切口，9 點處透明角膜緣內1 mm 作輔助切口，向前房內注入少許透明質酸鈉，連續環形撕囊，主切口穿刺入前房，水分離后，超聲乳化晶狀體核及皮質，I/A 吸出剩余皮質，拋光后囊，再次向前房內注入少許透明質酸鈉并植入人工晶體于囊內。房角分離：沿前房角四周全方位緩慢注入透明質酸鈉，分離前房角，吸出透明質酸鈉后，側切口注入復方氯化鈉注射液（國藥準字H31021187）恢復前房。小梁切除術：首先向前房內注入卡米可林（國藥準字H10950174），沿鞏膜切口向角膜方向作1 個4 mm×3 mm 大小、1/2 鞏膜厚度的倒梯形鞏膜瓣，切除1.5 mm×2 mm 大小的小梁組織和1/3 周邊虹膜，10-0 纖維尼龍線間斷縫合鞏膜瓣，側切口注入復方氯化鈉注射液。

1.4 觀察指標 （1）觀察兩組患者術前及術后3 d、1 周、1 個月及3 個月眼壓變化。（2）分別于術前及術后1 個月采用超聲活體纖維鏡測量兩組中央前房深度（ACD）、房角開放距離500（AOD500）及小梁睫狀體距離（TCPD）。（3）術后3 個月，統計兩組角膜水腫、虹膜纖維素樣滲出、淺前房、結膜切口滲漏等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 數據處理采用SPSS19.0 統計學軟件，計量資料以表示，采用t 檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組眼壓比較 術前，兩組眼壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d，兩組眼壓均較術前明顯下降，術后1 周、1 個月兩組眼壓逐漸上升，術后3 個月兩組眼壓又呈下降趨勢，小梁組術后不同時間點眼壓均顯著低于房角組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組眼壓比較（mm Hg，）

表1 兩組眼壓比較（mm Hg，）

注：與對照組術后不同時間點比較，*P＜0.05。

時間 小梁組（n=45） 房角組（n=46） t P術前22.13±2.6821.25±3.221.42＞0.05術后3 d14.75±3.05*17.15±2.264.27＜0.05術后1 周15.69±2.24*18.57±2.545.73＜0.05術后1 個月16.03±2.15*17.64±2.413.36＜0.05術后3 個月14.41±2.02*17.21±3.254.92＜0.05

2.2 兩組ACD、AOD500 及TCPD 水平比較 術前，兩組ACD、AOD500 及TCPD 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 個月，兩組ACD、AOD500 及TCPD 水平均較術前顯著上升，且房角組顯著高于小梁組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組ACD、AOD500 及TCPD 水平比較（mm，

表2 兩組ACD、AOD500 及TCPD 水平比較（mm，

組別 n 術前ACD術后1 個月 術前AOD500術后1 個月 術前TCPD術后1 個月房角組462.16±0.323.41±0.330.08±0.020.24±0.050.64±0.110.97±0.13小梁組452.17±0.413.03±0.340.07±0.020.21±0.040.63±0.120.84±0.14 t 0.135.412.383.160.414.59 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組并發癥發生情況比較 小梁組術后角膜水腫、虹膜纖維素樣滲出、淺前房及結膜切口滲漏發生率均高于房角組，但組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發癥比較[眼（%）]

3 討論

閉青是臨床最常見的青光眼類型，由于我國社會老齡化問題的到來，閉青合并年齡相關性白內障患者越來越多?；颊呔铙w多存在小帶松弛、體積增厚等病理改變，晶狀體病變將增大房水經過瞳孔時阻力，使得后房壓力較前房高，最終造成虹膜膨突，前房變淺，房角變窄，引起瞳孔阻滯，房角關閉[4～6]。故解除晶體因素在閉青合并白內障治療中具有重要意義。

白內障手術將晶狀體摘除，并植入人工晶體，可有效改善晶體阻滯問題，使得中央前房加深，瞳孔緣相對位置平坦，房水流入前房時的壓力減小，房角變寬[7～9]。目前，白內障手術已成為閉青治療的首選，但單純的白內障手術效果并理想，而聯合手術能有效降低手術風險，獲得患者的青睞。房角分離術可將前向粘連的周邊虹膜從房角上分離，使虹膜得以伸展，恢復房角結構。本研究結果顯示，術后1 個月，房角組ACD、AOD500 及TCPD 水平均顯著高于小梁組（P＜0.05）。說明聯合房角分離術能有效加深ACD，增大AOD500 與TCPD，改善前房結構。白內障手術聯合小梁切除術則可通過切除一部分角鞏膜小梁組織，形成瘺管，便于房水流通，并在結膜與鞏膜之間形成濾過泡，被周圍組織所吸收，進而實現降眼壓效果[10～11]。本研究結果顯示，小梁組術后3 d、1 周、1 個月、3 個月眼壓均顯著低于房角組（P＜0.05）。說明聯合小梁切除術能夠快速降低眼壓。但白內障手術聯合小梁切除術操作復雜，術后并發癥較多，適用于晚期小梁組織廣泛破壞，功能減退者[12]。本研究中，小梁組術后角膜水腫、虹膜纖維素樣滲出、淺前房及結膜切口滲漏發生率均高于房角組，但組間差異無統計學意義（P＞0.05）。這可能與本研究樣本量過少有關。綜上所述，白內障超聲乳化吸出加入人工晶體聯合房角分離術或小梁切除術均能有效緩解閉角型青光眼合并白內障患者眼壓，提高視力。房角分離術操作簡單，手術安全性高，能有效改善房水結構，而小梁切除術能緩解眼壓，但其操作復雜，術后并發癥多，適用于晚期小梁組織廣泛破壞者，臨床可根據患者個體情況選擇合適的手術方式，以達到最佳治療效果。