rTMS 聯合帕羅西汀治療難治性強迫癥患者的療效

陳麗雅 譚來娣 黃隆光

（廣東省茂名市第三人民醫院康復中心 茂名525200）

強迫癥作為常見的、高發性精神障礙，具有較高的致殘性及復發率，臨床特點表現為起病早及病程遷延，伴強迫行為、強迫思維表現，對患者的學習及工作、生活存在嚴重影響[1]。目前，強迫癥具體發病機制、病因仍未徹底明確，臨床治療多以改善癥狀為主。常規藥物治療雖能從一定程度上緩解患者強迫癥狀，但對難治性強迫癥難以獲得理想療效。因此難治性強迫癥需采取綜合療法治療，如藥物治療聯合心理療法、精神科手術治療等[2～3]。重復經顱磁刺激（rTMS）是新型強迫癥治療方法，是一種神經電生理技術，能經頭皮刺激患者的脊髓神經根及大腦皮層運動區、周圍神經，于相應肌肉處記錄并復合肌肉的動作電位，具有無痛、安全可靠、深部刺激、操作簡便、無創等優勢[4～5]。本次研究探討rTMS 聯合帕羅西汀治療難治性強迫癥患者的療效?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1～12 月于我院接受治療的76 例難治性強迫癥患者，按隨機數字表法分為對照組和研究組各38 例。研究組男22 例，女16例；年齡22～60 歲，平均（33.42±4.19）歲；病程6 個月～3 年，平均（1.63±0.51）年。對照組男21 例，女17 例；年齡24～59 歲，平均（33.27±4.38）歲；病程8個月～3 年，平均（1.75±0.43）年。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 入組標準 納入標準：經臨床檢查明確診斷為難治性強迫癥；經抗強迫癥藥物治療＞12 周無效；入選患者和其家屬知情本研究，并簽署知情同意書。排除標準：妊娠期、哺乳期女性；存在情感性精神障礙及精神分裂癥；器質性精神障礙；存在顱腦損傷與癲癇；伴物質依賴、既往藥物過敏史。

1.3 治療方法 （1）對照組給予帕羅西汀片（國藥準字H10950043）口服治療，起始劑量20 mg/次，1次/d，后依據患者具體病情，于2 周內遞增劑量至40～60 mg/d，持續治療3 周。（2）研究組于對照組治療基礎上采用rTMS 治療，1 次/d，5 次/周，持續聯合治療3 周。rTMS 治療具體操作如下：經磁場治療儀對患者雙側前額葉背外側皮質實施刺激，其中左側刺激選擇高頻率10 Hz，控制每串刺激時間5 s，設定次串間隔時間35 s，共持續刺激15 min，刺激1 150 次；右側刺激則選擇低頻率1 Hz，控制每串刺激時間10 s，設定次串間隔時間5 s，共持續刺激15 min，刺激600 次。

1.4 觀察指標 觀察兩組治療前、治療3 周后癥狀、認知功能及不良反應發生率。（1）癥狀：采用耶魯布朗強迫癥狀嚴重程度量表（Yale-Bocs 評分量表）[6]對兩組治療前后強迫癥狀進行評估，涉及癥狀檢查、嚴重性2 個維度，共10 個條目，每個條目0～4分5 級評分法判定，總分40 分，評分越高說明強迫癥狀越嚴重。（2）認知功能：采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA 量表）[7]評估兩組治療前后認知功能。量表涉及抽象思維、注意/集中、語言、執行功能、計算、記憶、定向力、視結構技能8 個認知領域，共11個項目，滿分30 分，評分越高說明認知功能恢復越好。（3）不良反應：包括頭暈、失眠及口干等。

1.5 統計學分析 采用SPSS20.0 統計學軟件分析數據。計數資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料用表示，采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組癥狀評分比較 兩組治療3 周后Yale-Bocs 量表評分均較治療前降低，且研究組較對照組降低明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后Yale-Bocs 量表評分對比（分，

表1 兩組治療前后Yale-Bocs 量表評分對比（分，

組別 n治療前 治療3 周后 t P對照組3835.39±2.7830.30±1.529.9030.000研究組3836.15±3.2224.37±1.6420.0960.000 t 1.10116.348 P 0.2740.000

2.2 兩組認知功能比較 兩組治療3 周后MoCA評分均較治療前提高，且研究組提高幅度較對照組明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后MoCA 評分對比（分

表2 兩組治療前后MoCA 評分對比（分

組別 n治療前 治療3 周后 t P對照組3819.76±1.4522.53±1.957.0270.000研究組3820.08±1.7225.34±2.0612.0820.000 t 0.8776.107 P 0.3830.000

2.3 兩組不良反應發生情況比較 對照組治療后出現頭暈2 例，失眠2 例，口干1 例，不良反應發生率為13.16%（5/38）；研究組治療后出現頭暈1 例，失眠1 例，口干1 例，不良反應發生率為7.89%（3/38）。兩組治療不良反應發生率對比，差異無統計學意義（χ2=0.140，P=0.455）。

3 討論

強迫癥是難治性精神疾病，病因復雜，臨床特征性表現為侵入性強迫知覺、強迫思維、強迫行為及反強迫思維，患者伴理性思維能力降低、邏輯能力減弱、注意力難以集中等高級認知功能受損癥狀。目前，強迫癥的確切病因尚缺乏定論，臨床多認為與遺傳、心理社會、神經-內分泌、個性等因素有關。藥物療法、心理療法等是治療難治性強迫癥的常規療法，其中藥物療法采用抗抑郁藥物治療，能有效緩解患者強迫癥狀，但難以獲得滿意效果，易并發不良反應；心理療法能通過傾聽患者的表達，幫助患者發現、分析內心存在的矛盾沖突，調動患者解決問題積極性，增強患者適應環境能力，促使患者重塑健全人格，發揮控制強迫癥狀作用，但效果欠佳。

rTMS 能作用于大腦局部，對顱腦深部進行刺激，是一種無創治療技術，能避免機體出現強烈不適感，易被患者接受。研究[8～9]表明，法拉第電磁感應定律為rTMS 治療的基本原理，患者腦部神經相關電活性能因外源性磁場刺激而出現改變。rTMS 引起大腦皮層興奮，促使大腦皮層出現可塑性變化，并能經不同頻率刺激，發揮抑制（低頻）及興奮（高頻）大腦皮層雙重作用，同時能對大腦的神經環路系統進行直接刺激，調節部分神經系統疾病的異常神經環路活性，可作為難治性強迫癥治療的新選擇。

本研究結果顯示，研究組治療3 周后強迫癥狀評分、認知功能改善效果均優于對照組，提示rTMS聯合帕羅西汀治療難治性強迫癥效果顯著，能改善患者的強迫癥狀及認知功能，促進患者恢復正常。帕羅西汀作為苯基哌啶衍生物，屬于5-HT 再攝取抑制劑，能高度選擇性地對5-HT 轉運體進行抑制，將突觸前膜再攝取5-HT 阻斷，使腦內5-HT 功能增強，延長5-HT 作用時間，進而發揮治療強迫癥作用。帕羅西汀經患者口服后能完全吸收，具有較高的生物利用度[10]。rTMS 能于運動輔助區發揮作用，經對運動輔助區相關神經元活動、神經元跨突觸相關作用進行調整，促進強迫癥狀、認知功能不斷恢復。本次研究中兩組治療不良反應發生率對比無顯著差異，表明rTMS 聯合帕羅西汀治療難治性強迫癥不良反應少，安全性較高。但本研究納入病例數較少，未觀察遠期療效，rTMS 聯合帕羅西汀治療難治性強迫癥確切療效有待于大樣本、長時間臨床觀察證實。綜上所述，采用rTMS 聯合帕羅西汀治療難治性強迫癥患者能改善患者強迫癥狀和認知功能，不良反應較少，效果顯著。