一例有抑郁傾向的心理咨詢報告

左韻

摘要：來訪者是一名因心理疾病休學而后復學的學生，復學時來訪者原班級同學都已經參加企業實踐，該生復學時強烈要求跨系轉專業重新開始。復學半年后，來訪者原班級同學返校參加畢業典禮，來訪者擔心遇到原班級同學，而精神恍惚情緒低落，并伴隨有失眠癥狀，通過會談法和認知治療法，經過五次咨詢及一年的隨訪，來訪者的焦慮情緒得以緩解，改變了對自己病史的認知，能夠接納自己，并建立了正確的生活態度和生活方式。

關鍵詞：精神恍惚;情緒低落;失眠厭食;認知行為療法

一、基本信息

1、當事人信息：

姓名：小C，性別：女，年齡：23歲，出生地：河北石家莊某鄉村，家庭狀況：家中三代同堂，爺爺為當地小學校長，父母皆是農民，哥哥在北京打工。該生為2014級學生，開學后第二學期因心理問題休學，2016年根據首都醫科大學附屬北京安定醫院開具的證明建議該生嘗試復學，復學后學生本人強烈要求轉學院更換專業，并成功復學到新學院和專業。

2、來訪者主訴：2017年5月當事人主動找本人尋求幫助，見面后當事人第一句話說：“老師我要發病了”。來訪者說自己心情低落，緊張害怕，吃不下飯，睡不著覺，很怕自己再瘋掉。

來訪者個人陳述：我來自河北農村，爺爺是小學校長，爺爺對子孫要求都很高，希望能從學習文化中找到出路，可惜父親小學畢業就不想繼續學業，最后在老家承包土地做了農民，爺爺非常失望，把希望寄托在孫輩身上。哥哥從小不愛學習，我的成績卻非常好，爺爺特別疼愛我，覺得我一定能上大學?？墒俏腋呖际Ю?，爺爺非常難過，為了逃避爺爺的指責，高三暑假我一直在外打工賺取學費，不想給家里增加負擔，立志要專升本，完成爺爺的心愿。在北京打工的日子很辛苦，過程中我經常感覺心情低落，全身疼痛，開學之后情況越發嚴重，后來哥哥來學?？次?，帶我去看病，醫生全面檢查后找不到病因，建議我到精神科看看，這才診斷出我有心理問題。原來班級的同學都知道我生過病，現在他們要回來了，大家都會知道我得過精神病。

3、咨詢師的觀察

來訪者面部表情刻板，說話的語速很快，說起話來滔滔不絕，重復講述自己的成長經歷，以及爺爺對自己的期望和自己如何讓爺爺失望了，語調平緩，卻一直哭泣，對咨詢師很有禮貌。

二、問題評估和診斷

1、心理測驗結果：

（1）EPQ量表測試結果

個性特征分析：

情緒不穩定（典型型）：焦慮，緊張，易怒，往往又有抑郁，睡眠不好，患有各種身心障礙，情緒過分，對各種刺激反應過于激烈，情緒激發后很難平復下來，由于強烈的情緒反應而影響了他的正常適應，不可理喻，可能走上危險道路，在于外向結合時，這種人是容易冒火的，，以至激動，進攻，概括的說，是一個緊張的人，好報偏見，以致錯誤。

（2）E/N關系圖測驗結果：膽汁質傾向（外向，情緒不穩定）。

（3）癥狀自評量表（SCL-90）結果分析：

測試結果：

總分：208 總均分：2.3 陰性項目數：31 陽性項目數：59

陽性癥狀均分：3.0

因子分：

軀體化：1.3 ?強迫癥狀：2.6 人際關系敏感：3.2 ?抑郁：2.8 ?焦慮：2.9 ? ? ? ? 敵對：2.2 ?恐怖：2.2 ? ? ?偏執：1.7 ? ? ?精神病性：2.3 ? ? 其它：1.4

總分解釋：輕度心理障礙，以上10項數值中7項高于正常人上限。其中強迫癥狀，人際關系敏感以及抑郁、焦慮因子明顯高于正常人數值。

（4）抑郁自評量表（SDS）結果分析：

粗分：48 標準分：60

結果解釋：根據SDS問題回答，目前可能存在輕微到輕度的抑郁癥狀。常見的表現有容易疲勞，注意力不集中、興趣減退、睡眠質量下降、心情壓抑、情緒不高、靈活性降低、幽默感減退、容易猶豫不決和不知所措。

突出臨床癥狀主要表現為：1、抑郁心境 2、晨重夜輕 3、哭泣 6、性興趣減退 10、易疲勞 16、決斷困難 17、無用感 18、生活空虛感

建議注意心理保健，必要時也可以尋求臨床心理專家的幫助，進行心理咨詢。

2、診斷依據：

（1）建議來訪者接受醫院的身體檢查，結果顯示來訪者身體健康狀況良好，排除器質性病變的可能性。

（2）來訪者對此次情緒波動及相關癥狀有清晰的描述和認知能力，以緊張、擔憂為主，來訪者有自知力并且主動求醫，因此排除精神病性問題;

（3）鑒于來訪者的心理沖突類型與現實處境有直接聯系，且有明顯的道德性質，來訪者的心理沖突類型屬于常形，由此排除精神病性問題。

（4）來訪者只對特定具體事件有情緒波動，未泛化;

（5）來訪者意識到自己情緒發生波動后一周內主動尋求心理咨詢幫助，對其生理和社會功能未產生明顯影響。

（6）依據心理測驗結果，顯示為輕度抑郁;

根據以上依據判斷：來訪者屬于一般性心理問題，有抑郁傾向。

三、簡要分析

（一）成因分析：

1、生活事件：畢業季，原14級在外企業實踐學生返校（原同班同學）參加畢業典禮。來訪者認為原同班同學皆知其患有心理疾病而害怕遇見原來同學。這種擔心引發了焦慮甚至恐懼，讓來訪者回憶起兩年前生病的種種癥狀，并擔心自己再次復發。

2、成長史：根據來訪者敘述，來訪者從小由爺爺撫養長大，爺爺是村里小學校長，而父親母親都是文化程度較低的農民，哥哥也很早輟學到北京打工，爺爺對來訪者教育嚴格，寄予厚望。來訪者小學初中學習優異，但卻在高考中失利，令爺爺十分失望。該生自高考之后無法面對爺爺，非常自責。來訪者家境并不富裕，自高考結束后，來訪者自行出去打工掙取學費和生活費，力求不再為家庭添加任何經濟負擔。（在后續的咨詢中來訪者不斷的重復自己的家庭狀況和成長歷史，說明原生家庭對來訪者影響很深，特別是高考失利讓爺爺失望這件事讓來訪者耿耿于懷。）

3、來訪者的個性：通過與來訪者和所在班級輔導員的溝通，得知來訪者是一位彬彬有禮、規范自律的學生。來訪者自復學到新班級之后學習認真，積極進取，自我要求較高，目標明確，與班級同學相處融洽，來訪者很珍惜這樣一個重新開始的機會，也很擔心自己的病史會影響到當下的生活，所以一直刻意回避原班級的老師和同學。

4、來訪者精神狀態、身體和社會功能

（1）精神狀態

表情呆板，流淚不止，語言流暢，語速較快，衣著整齊，有主動求助動機。

（2）身體狀況

近期有厭食、失眠情況，家庭無精神病史。

（3）社會功能

學習精力減弱，上課無法集中注意力，對外界事物的興趣下降，與同學交往正常，但宿舍室友意識來訪者近期異常。

（二）咨詢目標

（1）幫助來訪者克服當前危機。

幫助求助者調節心情，調整心態，想辦法應對當前危機。幫助來訪者盡量避免與原班級同學接觸。

（2）幫助來訪者解決具體的困擾。

在咨詢過程中，來訪者描述了四項具體的困擾：1、現班級同學知道自己的病史;2、家境困難不能繼續完成學業;3、想要專升本，英語四級無法通過影響升學;4、抗抑郁的藥昂貴還有副作用，但是不吃又怕不能控制病情。

（3）了解自己的情緒狀態，有效調節不良情緒。

（4）幫助來訪者改變錯誤的認知模式，真正接納自己。

來訪者一直用“我不想再失心瘋”來描述自己的病史，來訪者從內心深處不想提及自身的病史，說明來訪者對當時生病的自己厭惡甚至鄙夷。并且有明顯的錯誤認知，認為自己得過病，別人會用異樣的眼光看待自己，所以咨詢師將運用認知療法幫助來訪者改變錯誤認知，真正接納自己。

（三）咨詢策略

來訪者的情況符合抑郁的一般模型（Hofmann，2014）（如下圖），根據圖示，幫助來訪者找出刺激事件，改變對來訪者對自我的負面評價以及對錯誤信息的關注（認知），從而達到幫助來訪者接納自己，正確認知世界，積極面對生活的目標。

（四）干預計劃

通過與來訪者的溝通，擬定咨詢五次，由于來訪者的情緒波動由具體應激事件造成，所以咨詢師與來訪者在每次見面談后根據來訪者的需要決定下一次面談時間，另外，來訪者可在需要時聯系咨詢師約定見面時間，此次案例使用的主要方法是面談法和認知行為療法。

四、過程記錄：

第一次咨詢：

時間：2017年5月 17日

目標：建立咨訪關系。

過程：通過談話，收集來訪者的個人信息和臨床資料，了解來訪者求助的目的和原因，以來訪者自述為主，根據來訪者的陳述以及心理自評如癥狀自評量表（SCL-90）和抑郁自評量表（SDS）等做出初步的問題判斷。

第二次咨詢：

時間：2017年5月22日（畢業典禮學生返校前一天）

目標：了解這兩天來訪者的情況，找出當前引發來訪者焦慮緊張的原因，并有針對性的幫助來訪者減緩當前焦慮，商量出應對方法。

過程：通過會談了解來訪者當前最擔心的問題，幫助來訪者緩解緊張和焦慮的情緒，協助來訪者暫時回避焦慮源。

第三次咨詢：2017年5月24日

目標：進一步探討引發來訪者情緒波動的原因。

過程：找出困擾來訪者的因素，幫助來訪者對癥下藥，解開癥結。

第四次咨詢：2017年6月21日

目標：加深咨詢關系，檢驗上次咨詢指定計劃的事實情況，指出來訪者存在的不合理認知，并介紹認知行為療法基本理論模型。

過程：談話法、認知療法

第五次咨詢：2017年7月2日

目標：了解來訪者的近況，結束與鞏固咨訪關系。

過程：與來訪者針對最初的咨詢目標、咨詢方法以及咨詢過程進行回顧總結，鼓勵來訪者接納自己的病史，積極面對未來。

五、效果與反思

效果：第四次咨詢之后，小C把自己的病情透露給了同宿舍最要好的朋友，這位同學告訴小C自己早就發現小C最近很奇怪，也對她有過這方面的猜想。小C看到自己的朋友很坦然的接受了自己的病，非常高興，覺得被人知道自己生過病也不是那么的可怕。最后一次咨詢之后，咨詢師與來訪者進行了近一年的隨訪，期間通過微信和通話方式得知來訪者能夠在實習單位安心工作，并未出現過之前情緒低落、厭食、失眠的癥狀，與同事相處融洽，感覺自己思路清晰，養成了健身和閱讀的好習慣，在工作中找到了奮斗的目標。

最新跟蹤回訪：咨詢結束距現在已經超過一年的時間，本人和小C一直保持聯絡，小C目前就職于一家輔導培訓機構，生活規律，保持著健身的生活習慣，身邊有三五談得來的好友，未再發病。

反思：

1）由于經驗不足，在咨詢初期不能確定來訪者病因的情況下，安排來訪者做了過多的心理測試，根據來訪者當下反應判斷，可能當時給來訪者造成了困擾或反感，應當靈活處理，重新安排測試時間。

2）前兩次咨詢更多的是頭疼醫頭腳疼醫腳，把過多的精力花費在為來訪者解決具體困擾上。

（上海城建職業學院）