外固定支架結合皮瓣轉移治療脛骨骨折內固定術后軟組織缺損并骨外露療效觀察

馮斌 周世紅 宋偉

【摘 要】目的：探討應用外固定支架結合皮瓣轉移治療脛骨骨折內固定術后軟組織缺損并骨外露的手術治療效果。方法：取出脛骨內固定，改為外固定支架固定骨折，設計臨近皮瓣或者帶蒂轉移皮瓣覆蓋創面。結果：本組22例，得到隨訪者20例，另2例外地患者失訪。年齡18—56歲，平均32.5歲，隨訪9個月～3年，平均18個月，骨折均愈合，創傷部位及取皮瓣區域無疼痛，通過功能鍛煉，臨近關節功能基本恢復正常。結論：脛骨骨折內固定術后出現軟組織壞死并缺損，通過改為外固定支架固定，皮瓣轉移修復創面，可達到骨折愈合良好，功能恢復滿意，不失為一種可供選擇的治療方式。

【關鍵詞】脛骨;骨折;軟組織缺損;外固定支架;皮瓣

【中圖分類號】R683.4【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）10-03--01

脛骨骨折內固定術后由于脛骨的解剖特點，常常出現局部軟組織壞死、缺損并內固定外露。如何覆蓋創面、維持骨折固定并預防骨質出現感染是骨科面臨的一項重要課題。我們自2015年1月-2019年5月共收治該類患者22例，采取取出內固定、徹底清創、設計臨近皮瓣或者帶蒂轉移皮瓣覆蓋創面、外固定支架固定骨折。獲得了較好的臨床效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：自2015～2019年，我院共收治脛骨骨折術后軟組織缺損并骨外露患者22例，隨訪20例，余2例失訪（外地患者）。22例中男14例，女8例，年齡21～67歲，平均36.5歲。左側10例，右側12例。傷后至首次接受手術治療時間為2h～12d。根據Gustilo分型[1]：Ⅰ型12例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例。致傷原因：車禍傷13例，高處墜落傷2例，重物砸傷5例，扭傷2例。首次術中采用鋼板固定13例，髓內釘固定4例，克氏針內定固定并石膏外固定5例。本次入院創面最大9.0×4.0cm，最小3.0×3.0cm，創口內均可見內固定及骨質外露。

1.2 手術方法：1）徹底清創：切除創口周圍所有瘢痕組織，直至正常組織為止;徹底清除創口內膿液、不良肉芽組織直至創面完全新鮮。2）取出內固定：取出創口內鋼板、螺釘及克氏針等，拔除髓內釘，徹底清除骨折斷端間不良肉芽組織，切除硬化的骨質，打通髓腔。3）設計并切取臨近皮瓣。4） 骨折復位并外固定支架固定：骨折重新復位，根據骨折情況選用單臂外固定支架或者環形外固定支架以及組合式外固定支架進行固定。5）皮瓣轉移覆蓋創面，供皮瓣區域采用中厚皮片植皮并打包包扎。術中要特別注意徹底清創;骨折復位后根據情況取自體髂骨植骨，如果是長段骨質缺損者（外院曾反復切除，骨質缺損超過4.0cm）采用同種異體骨加自體髂骨混合植骨處理。

1.3 術后處理和功能鍛煉：術后抬高患肢，24～48h拔除引流管。術中、術后根據術前創口細菌培養選用敏感抗生素靜脈滴注（錢列民【2】對清創前和清創8小時后創面分泌物進行培養分析，認為清創后革蘭氏陰性菌株明顯高于革蘭氏陽性菌菌株）。術后合理、正規的功能康復訓練。注意預防針道感染。負重功能鍛煉時間需要定期隨訪攝X光線片，根據骨折愈合的情況決定，一般需要3個月左右。待骨折完全愈合后分步或者一期拆除外固定支架。有美觀要求的可以在拆除外固定支架同期行皮瓣整形處理。

1.4 療效評價標準：采用Johner Wruhs制定的脛骨干骨折術后評定標準[3]：優：骨折愈合≤5個月，膝踝關節活動正常，無疼痛，步態正常，負重時間≤3個月。良：骨折愈合≤8個月，膝關節活動良好，踝關節活動范圍減少≤25°，旋轉成角畸形≤10°，肢體短縮≤1㎝。差：骨折不愈合，膝踝關節活動較差，旋轉成角畸形>10°或肢體短縮>1㎝。

2 結果

術后隨訪9～36月，平均20.8個月。手術療效評定結果：優10例，良8例，差2例。術后并發癥：皮瓣遠端部分壞死2例，經過再次清創后逐步愈合。針道感染3例，經過加強換藥并加強針道護理后逐步愈合。骨折不愈合1例，經過再次清創并植骨后骨折愈合。殘留踝關節強直1例。

3 討論

3.1 脛骨由于解剖結構原因，其前內側沒有肌肉組織覆蓋，在外傷等暴力因素作用下，容易導致軟組織缺損。另外，在手術操作后，尤其是過度剝離等動作進一步損傷了軟組織的血供，術后容易出現軟組織邊緣壞死，進而導致內固定、骨質以及肌腱等外露，如果并發了嚴重的感染，最后甚至導致截肢等嚴重后果。一旦出現骨質、內固定以及肌腱等外露，創面處理較為困難，單純的換藥耗時、費力，而且面臨醫療糾紛的壓力。曹建明等【4】報道傳統治療方法是經過反復的清創，待創面感染控制后二期手術植骨，其治療周期長、再次骨不連及感染發生率高。臨床多推薦采用肌瓣、肌皮瓣、筋膜瓣、游離皮瓣等予以修復。但由于分離皮瓣、吻合血管等技術要求較高，難以在基層醫院開展。劉家國等[5]采用VSD技術序貫背闊肌皮瓣游離移植治療脛腓骨嚴重開放性骨折骨外露19例，取得良好療效，但要求術者具有精湛的顯微外科技術和相應的設備。

3.2 脛骨骨折術后一旦出現軟組織缺損并內固定及骨質外露，大多存在不同程度的感染。既往曾采用保留內固定、直接清創后皮瓣轉移覆蓋，但發現再次出現感染的幾率很大。負壓封閉引流技術（vaccum sealing drainage，VSD）具有引流徹底、保持創面清潔、控制軟組織創面感染等作用。對于有骨外露的創面，使用VSD技術治療后可保持創面清潔，并可促進部分肉芽組織生長，使創面達到適宜行皮瓣轉移修復的條件。趙軼波等【6】采用灌洗式負壓封閉引流技術與閉式沖洗聯合運用治療脛骨感染性骨外露47例，取得良好療效。在本組病例中，我們采用拆除原有內固定并對骨折斷端及鄰近髓腔進行清創，切除硬化的骨質，使用擴髓器擴髓，達到徹底清創的目的。改為外固定支架固定，繼續穩定骨折斷端。外固定支架具有手術創傷小，固定簡便易行，術后可根據復查X線情況及時調節糾正骨折移位情況切固定可靠等優勢【7】。骨折固定后如何消滅創面是個難題。如果創面較小，我們采用臨近軸形皮瓣轉移覆蓋創面。小腿腓腸肌皮瓣（和或）肌皮瓣、筋膜皮瓣、腓腸神經營養血管皮瓣由于皮瓣切取方便、轉位簡單、且存活率高等優勢，在臨床上有廣泛的運用。國內學者顧玉東【8】認為皮瓣移植的基本原則為：從患者的需求出發，以最小的代價獲取最理想的效果。李之華等【9】采用腓腸肌肌瓣移位成形術修復脛骨中上段骨外露伴軟組織缺損14例，取得良好療效。選擇局部軸形皮瓣需要注意：1）皮瓣區域不得有瘢痕，尤其是已經完全瘢痕化的皮膚。2）軸形皮瓣最好選擇順行皮瓣，逆行皮瓣如果沒有明確的血管供應，容易出現皮瓣尖端壞死。3）皮瓣的蒂部不得過分扭轉。4）皮瓣的長寬比例要適當，最好不要超過2：1。5）切取皮瓣禁忌操作粗暴，要掌握好無創技術。如果軟組織缺損較多，我們選用腓腸神經營養血管皮瓣或者脛后動脈穿支皮瓣或者腓腸肌內側支配動脈穿支皮瓣。腓腸神經營養血管皮瓣血供恒定，容易查找，是臨床經常選用的皮瓣。術中可先形成神經血管組織蒂，再取島狀皮瓣。如果所需皮瓣面積較大時，可先于近端分離出腓腸神經、小隱靜脈先形成島狀皮瓣，然后進行轉移覆蓋。如果選用脛后動脈穿支皮瓣，則要注意術中解剖時務必保護好穿支，否則皮瓣壞死的幾率很大。吳軍等【10】對小腿皮瓣轉移成功修復創面的關鍵進行了總結：①皮瓣選取要以局部皮瓣為主;②盡量避免使用游離皮瓣，而應選取帶蒂皮瓣修復創面;③皮瓣修復盡量一次性完成;④局部皮瓣、肌瓣和筋膜瓣聯合使用可提高創面修復的臨床療效;⑤如果同側皮瓣可以修復創面，盡量避免使用交腿皮瓣;⑥皮瓣切取后的創面游離植皮修復;⑦皮瓣術后要充分引流，包扎時避免皮瓣特別是皮瓣蒂部受壓是提高皮瓣存活率的重要措施;⑧皮瓣選取前要充分評估外傷致知名血管受損的情況，必要時需行血管造影或者超聲檢查。

3.3 幾點臨床運用體會：1）術中操作仔細，不可粗暴，或者用力牽拉，要隨時保持無創技術，注意保持皮下組織和筋膜層的一致性，不可使兩者分離。我們的經驗是在分離皮瓣之前將皮膚、皮下組織及筋膜層間斷縫合幾針，這樣在分離皮瓣時能夠有效避免皮下組織與筋膜層分離。2）手術后需要注意嚴密觀察皮瓣血循環情況。如果皮瓣出現蒼白，懷疑為動脈供血不足時，應立即予以保暖、鎮痛、鎮靜，同時給予解痙、抗凝藥物處理。如果皮瓣青紫，腫脹，則要考慮回流不足，此時應該首先檢查蒂部，查看蒂部是否張力過高，必要時拆除部分縫線，減輕張力，同時予以抗凝、擴管等藥物處理。3）術前與患者及其家屬的溝通很重要。該項技術畢竟是“拆東墻補西墻”，術前務必得到患者及家屬的充分理解與支持，避免造成不必要的糾紛。

采用皮瓣、肌皮瓣轉移覆蓋創面是當前一期修復軟組織缺損的主要方法。皮瓣、肌皮瓣血供豐富，抗感染能力強，有利于感染的控制和傷口的愈合。應用血供豐富的皮瓣、肌皮瓣修復經過徹底清創的創面，可明顯改善病灶周圍血液循環，增強局部抗感染能力，為局部感染的控制，增強骨折的愈合創造了十分有利的條件。因此，面對局部軟組織缺損，內固定及骨質的外露，盡快實施徹底清創、皮瓣或者肌皮瓣轉移修復創面，對保證骨折及創面的愈合十分重要。而我們采用的拆除內固定、徹底清創、臨近皮瓣的轉移修復創面技術技術難度不高，風險相對較小，適合在沒有顯微外科的基層醫院使用。

參考文獻

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