C形先鋒銼聯合EDTA在下頜后磨牙鈣化根管疏通中的應用

董麗平，李云霞，馮 晉

隨著人口老齡化及人們對患牙保留意識的增強，臨床上出現較多鈣化根管，使用常規器械難以完全疏通，增加了治療難度，根管偏移、根管側穿、器械分離等并發癥的發生率也隨之增高。針對這些病例，臨床醫師對一些輔助診斷和治療方法進行了探索，其中包括使用C形先鋒銼對鈣化根管進行疏通，這是一種針對狹窄、鈣化、彎曲根管設計的根管疏通器械。本研究采用C形先鋒銼聯合EDTA對鈣化根管進行疏通，旨在探討其臨床實際療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014-10至2017-10在解放軍總醫院口腔醫學中心口腔內科就診的患者78例，其中男41例，女37例，平均(58.2±3.8)歲，共89顆牙284個根管，采用隨機數字表法分成兩組，治療組44顆牙共144個根管，對照組45顆牙共計140個根管。納入標準：(1)牙髓炎或根尖周炎需行根管治療的下頜后磨牙；(2)根管中下段鈣化，X線片檢查未見清楚根管影像，且8#K銼無法順利到達根長；(3)無根管治療的禁忌證。排除標準：(1)患者無法配合；(2)患牙根管側壁已出現吸收；(3)患牙根折或根裂。所有患者對本治療均知情同意。

1.2 器械與材料 C形先鋒銼(C-Pilot files， VDW，德國)，牙科顯微鏡(ZeassPico，德國)17%EDTA凝膠(Meta，韓國)，DG16探針(DENSPLY，美國)，手用不銹鋼K銼(Mani，日本)，GG鉆(Mani，日本)，根尖定位儀(VDW，德國)，錐形束CT(CBCT)采用德國Schonbuch公司產品。

1.3 治療方法 拍攝CBCT確定根管鈣化情況、根管走行及彎曲度。常規去除舊充填物或腐質，完善開髓孔，充分暴露髓腔，建立直線通路，牙科顯微鏡下DG16探針探查根管口，8#K銼探查根管，遇阻力退出，GG鉆敞開根管上段。

1.3.1 治療組 采用8#C形先鋒銼蘸取適量17%的EDTA進行根管中下段疏通，遇彎曲根管事先將銼針預彎。銼針小幅度來回捻動，并上下輕微提拉，遇阻力不可用暴力強行通過，直至到達根管長度，經根尖定位儀及X線片確認到達根尖。術中多次拍攝X線根尖片，若發現根管偏移則放棄治療。若第1次治療未能完全疏通至根尖，則將已疏通部分用手用不銹鋼K銼預備至25#，沖洗，干燥，封入EDTA凝膠，3 d后復診繼續疏通，方法同上，若仍不能疏通，則再次封入EDTA凝膠，3 d后復診繼續疏通，若2次封藥后仍不能完全疏通至根尖，則視為治療失敗，放棄治療。

1.3.2 對照組 采用8# K銼疏通根管，其余操作與治療組相同，根管完全疏通后進行常規根管預備與充填。以上操作均由同一醫師完成。

1.4 療效評價 記錄根管偏移、器械分離及根管側壁穿孔等情況。成功：根管完全疏通達根長，而且未出現根管偏移及側壁穿孔、器械分離等情況。失?。焊芪词柰?；或改用其他方法疏通根管；或有根管偏移及側壁穿孔、器械分離等并發癥的發生。

1.5 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理，計數資料采用%表示，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 療效比較 治療組45顆下頜磨牙144個鈣化根管中有122個根管疏通成功并完成根管治療，對照組44顆下頜磨牙140個根管中有92個根管疏通成功并完成了根管治療。治療組根管疏通成功率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01，表1)，兩組根管偏移發生率差異無統計學意義。

表1 兩組下頜后磨牙鈣化根管器械疏通療效比較 (n;%)

注：與對照組比較，①P<0.01

2.2 典型病例 患者，女，41歲，主訴：左下后牙夜間自發痛加重2 d就診。查體：36牙面深齲洞，冷(±)，熱(+)，探(++)，叩(-)，松(-)。輔助檢查：根尖X線片示36牙面低密度影及髓，近中根管中下段影像模糊(圖1A)。診斷：36牙急性牙髓炎。治療建議：36牙根管治療+冠修復。處置：36牙去腐，開髓，探查根管，近中頰側根不通暢；顯微鏡下使用普通K銼+EDTA疏通根管，疏通至根管中段發生根管偏移(圖1B)，后使用C形先鋒銼找到原根管，繼續疏通，根尖X線片示完全疏通后，繼續完善根管治療(圖1C)。本病例治療中更換了治療方案，雖然最終完成治療，仍視為對照組中失敗病例。

圖1 典型病例根管治療前后根尖X線片

A.治療前根尖影像模糊；B. 術中根尖根管偏移；C.完成根管充填后根管完全疏通

3 討 論

根管治療是牙髓病、根尖周病常規而有效的治療方法。齲病、牙體磨耗及其他炎性反應刺激牙髓組織時會導致鈣鹽沉積，產生第三期牙本質，根管逐漸細小鈣化，甚至完全堵塞，增加了根管治療的操作困難[1]。本研究發現，采用C形先鋒銼聯合EDTA(治療組)的成功率可達84.72%，明顯高于對照組的65.71%，并且根管偏移的發生率未增高。這與文獻[2，3]的實驗結果相同。筆者認為，根管疏通器械、EDTA的應用、輔助設備是提高鈣化根管治療成功率的關鍵。

3.1 根管疏通器械 治療常規使用普通不銹鋼K銼進行根管預備，隨著鈣化根管病例不斷增多，此類銼的不足逐漸顯露。在鈣化根管的治療中，通常需先使用8# 或10# K銼進行疏通，普通不銹鋼小號K銼銼尖較軟，易發生彎曲、銼紋解螺旋，操作者力量反饋較差，器械易損壞；若使用大號K銼，則彈性降低，預彎后對力量的傳導較差，易形成根管內臺階、根管偏移甚至側壁穿孔或器械分離。C形先鋒銼則是指一種專門針對狹窄、鈣化、彎曲的根管而設計的器械，錐度與常規K銼相同，均為2%，由于采用特殊合金處理工藝，小號銼尖頂部3 mm仍保持較高硬度，易于進入鈣化、狹窄的根管，后部具有良好的柔韌性，抗折能力強，預彎后不易折斷，同時可以準確反饋根管內的受力情況；銼尖無切割作用，避免過度切割根管壁，破壞根管的原有形態[3]。需要注意的是，因為C形銼能較好傳導力量，應避免使用暴力形成臺階或根管側穿。

3.2 EDTA的應用 本研究中兩組均未發生根管側穿和器械分離。主要原因為操作過程中配合使用EDTA，具有高黏附性，可以起到較好的潤滑作用，降低器械與根管側壁的摩擦力，便于器械順利進入和退出根管，可防止器械折斷[4,5]。對于難以一次性疏通的根管，若強行完成，器械頂端1/3應力疲勞后易于發生器械分離；操作時間過長易導致術者失去耐心，使用暴力，易發生根管偏移、根管內臺階形成，甚至根管側穿等并發癥；患者張口時間過長，術后易出現顳下頜關節功能紊亂、依從性降低等。因此，我們建議在復雜病例中，采用根管內封EDTA分次疏通。EDTA可絡合羥基磷灰石的鈣離子，形成可溶性螯合鈣，從而使得鈣化組織溶解，軟化根管壁，銼針更易進入根管狹窄部位[6,7]。有學者已經證實，EDTA在根管內的螯合作用是有自限性的[4]，如果根管內多次封EDTA仍無法完全疏通，說明根管鈣化完全，鈣化組織致密，若仍堅持疏通，發生根管偏移、根管壁側穿的概率增大，本研究中發生根管偏移大多發生在這個階段，遇到此類病例時，建議放棄疏通根管。

3.3 輔助設備 本研究中根管疏通過程中，多次拍攝根尖X線片，可定位器械方向與根管走行，能避免根管側穿的發生。此外，CBCT便于醫師獲得全面的牙體、根管影像信息；牙科顯微鏡提高髓室底及根管的可視性，便于進行精細操作。這些輔助設備的應用可以避免視覺盲區，對根管治療具有重要的導航作用[8-13]。

綜上所述，C形先鋒銼聯合EDTA，是一種有效、安全的治療方法，可最大限度地提高鈣化根管疏通的成功率，有較好的臨床推廣意義，但本研究還存在樣本量較少的問題，下一步將擴大樣本，進行更深入地研究。