妊娠哺乳相關骨質疏松癥報告分析1例

陳燕 許文秀

733000武威市人民醫院內分泌科，甘肅 武威

資料與方法

患者，女，27 歲，銀行職員，因“腰背痛3 個月余，加重伴身高變矮2周”入院。于孕8+月出現腰背疼痛及活動耐量下降，伴雙下肢抽搐，補充鈣爾奇D 治療，抽搐有所好轉。產后20+d 提水壺后出現腰背痛加重，身高變矮約3 cm，行走困難。妊娠期間妊娠反應重，厭食油膩，活動量少，孕26 周產檢OGTT：GLU(0h)4.9 mmol/l、GLU(1 h)9.0 mmol/l、GLU(2 h)7.4 mmol/l，孕 期 其他常規產檢無異常，G1P1，胎兒2 600 g，體健，產后哺乳1 個月。既往月經不規律，周期長短不一，22～80 d；家族中其母月經不規律，42 歲絕經，51 歲因“股骨頸骨折”診斷為“骨質疏松”。入院查體：生命體征平穩，H 161 cm(訴孕前164 cm)，W 52 kg，BMI 20.06 kg/m2，神志清，被動體位，翻身活動困難，淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱五官端正無畸形，無鞏膜及牙齒脫落。甲狀腺無腫大，心肺腹(-)。腰椎多椎體輕壓痛。

方法：入院后完善骨密度檢查，腰椎Z 值-2.9，CTX 升高，胸腰椎X 線片：L3～4椎體壓縮性骨折；血尿常規、肝腎功能、離子、甲功、血氣、免疫指標、腫瘤標志物、皮質醇等其他系統檢查均無異常。診斷為“妊娠哺乳相關骨質疏松癥(PLO)”，給予補充鈣劑(碳酸鈣600 mg，1 次/d)、維生素D(骨化三醇0.25 μg口服、1次/d)、止痛(鮭魚降鈣素50 U肌肉注射，2次/周)、抗骨質疏松(利塞膦酸鈉5 mg口服，1次/d)治療，患者規律服藥(降鈣素治療2個月)，隨訪16個月。

觀察指標：治療前后測定并觀察骨代謝指標(Ca、P、ALP、CTX、ALP)及骨密度變化。

結 果

治療2 個月余，患者腰背痛癥狀明顯緩解，11 個月后癥狀完全緩解；1年后復查骨密度較前好轉，胸腰椎正側位片未見新發骨折。治療前后骨代謝指標、骨密度變化情況見表1和表2。

討 論

《中國人群骨質疏松癥防治手冊》(2009 版)將PLO 歸類為一種特發性骨質疏松癥，指妊娠晚期至產后18 個月內，尤其產后/哺乳早期診斷的骨質疏松。其曾被稱為妊娠和哺乳期暫時骨質疏松癥、妊娠后骨質疏松癥等，Nordin 于1955年首次報道了妊娠后骨質疏松癥，至今全世界僅報道了100 余例[1]，國內截止2016年僅報道10 余例[2]。因此提高對PLO 的認識，對臨床醫生，尤其內分泌科及婦產科醫生有重要意義。

表1 治療前后骨代謝指標(±s)

表1 治療前后骨代謝指標(±s)

治療時間 iCa(mmol/l) P(mmol/l) ALP(U/L) PTH(pmol/l) 25(OH)D(ng/mL) CTX(ng/mL)正常值 1.05～1.38 0.83～1.52 40～150 1.48～7.63 ＞20 0.3～0.618治療前 1.02 1.12 62 6.48 16.5 0.89治療6個月 1.29 0.98 88 6.23 17.8 0.64治療16個月 1.25 1.03 66 5.9 19.1 0.51

表2 治療前后骨密度

文獻還報道了多種與妊娠和哺乳相關的骨質疏松類型，如：產后脊柱骨質疏松；哺乳相關骨質疏松；長期靜注硫酸鎂所致骨質疏松；妊娠期特發短暫的髖骨骨質疏松；肝素誘導骨質疏松[3]。以上情況下的骨質疏松或骨量減少通常是短期的，經過治療骨量最終可完全恢復[4]。PLO是在妊娠前原有骨質疏松或骨量減少基礎上發生，或妊娠哺乳過程中發生，甚至此病是否為一種特殊類型的骨質疏松，目前尚有爭論。O'Sullivan等報道11例患者中[5]，在妊娠前就存在骨密度減低3例，而在妊娠期及哺乳期骨密度更低，并發生椎體壓縮性骨折。

PLO 發病機理目前不清楚。有學者認為妊娠哺乳期婦女發生骨質疏松的主要原因為哺乳期鈣源的丟失、妊娠期婦女母體及胎兒鈣和外源性維生素D 的攝入不足及對鈣需求增加。產后哺乳期低雌激素、高泌乳素和甲狀旁腺素相關肽(PTHp)濃度可能一定程度上促進了骨的吸收。另外妊娠晚期腎上腺皮質激素分泌增加，對小腸黏膜對1,25(0D)D2，的反應產生影響，也可誘發骨質疏松[6]。機械性壓迫也是誘發PLO 的可能原因之一，胎頭在妊娠晚期入盆后，壓迫閉孔神經導致支配髂骨神經的營養障礙，從而使相應的骨質營養障礙，因此PLO多發于妊娠晚期，主要累及髂骨，哺乳期主要累及脊椎骨，其余部位受累相對較輕。

此外，PLO 的發病具有明顯易感因素和家族史，也可能是育齡期婦女先天性或獲得性骨量減少，骨小梁改變，使其無法承受生理狀態下的負重，從而導致骨折情況出現，大多數患者血鈣降低。有學者研究發現骨量降低的可能原因之一為遺傳因素。產后脊柱骨質疏松臨床表現為身高降低、后背疼痛、脊柱壓縮骨折，治療措施包括抗骨吸收和終止哺乳治療，在再次妊娠中骨折一般不會再次出現[6-7]。該患者其母親患“重度骨質疏松”；患者本人孕前體重指數偏低，妊娠晚期開始出現腰背疼痛，產后哺乳早期非暴力下腰背痛加重伴身高變矮，胸腰椎正側位片提示腰椎壓縮性骨折，脊柱和髖關節骨密度表現為骨質疏松，因此診斷PLO 成立。經過補充鈣劑、活性維生素D、雙膦酸鹽抗骨質疏松等治療，臨床表現好轉，骨密度升高。

PLO 由于病因尚不明確，目前仍缺乏有效的預防措施，尤其遺傳因素無法干預，但少咖啡、戒煙、均衡膳食、保證孕期充足的維生素D、避免孕期低體重、鈣劑等健康等生活方式可能有一定的預防作用[8]。因此，提高對本病的認識及早期診斷、早期治療更有臨床意義。