劉祖春
在臨床接診過程中會遇到這樣的女性:只要查出懷孕,不管有無異常情況(如腹痛、陰道異常流血等),先把孕激素吃起來再說;或急忙去醫院,抽血測黃體酮(P)和人絨毛膜促性腺激素(HCG),如果黃體酮低或HCG未翻倍,就著急地要求醫生開孕激素。那么,孕激素保胎是否都有必要?
懷孕后流產并不少見,女性第一次懷孕的自然流產率是15%~20%。在醫院診室中,常有患者著急地告訴醫生,自己孕激素低、HCG未翻倍。不少醫師或認識不足,或因其他原因,對此一律按先兆流產處理,予以口服或注射黃體酮等藥物進行保胎治療。實際上,除少數患者確實要用黃體酮外,多數屬不必使用或濫用。
1.孕激素為什么可以保胎?
在正常月經周期的排卵發生后,卵巢黃體形成,分泌足夠的孕激素,使得子宮內膜由增生期向分泌期轉化,為后續妊娠打造“肥沃土壤”;不僅如此,孕激素的存在還可以減少子宮的收縮,為胚胎的植入提供舒適的環境;孕激素還具有免疫效應,可促進母胎耐受,預防流產。如果沒有懷孕,黃體十幾天就逐漸萎縮成白體,繼而退化。如果懷孕,黃體變為妊娠黃體,分泌孕早期胚胎發育生長所需的孕激素。
2.孕早期,孕激素監測意義不大
懷孕初期,孕激素由卵巢黃體分泌,至孕6~8周時,黃體產生孕激素逐漸下降,胎盤開始分泌孕激素。在這個階段,孕激素水平有一個下降過程。孕8~10周,胎盤成為孕激素的主要來源;孕10~12周時,胎盤完全取代黃體分泌孕激素,這也是臨床建議孕激素從孕10周即減藥至停藥的原因。
懷孕早期,孕激素水平的個體差異較大,不同檢測時間的數值相差也很大。臨床上,即使呈現很低的孕激素值,也能正常妊娠。因此,很難通過孕激素的值來判斷胎兒的好壞。若孕激素值過低,往往提示有胚胎發育不良,但最終還是要根據超聲和HCG檢查結果來判斷。
3.孕早期,不必盯著HCG是否翻倍
HCG是由胎盤的滋養層細胞分泌的一種糖蛋白。受精后7~9天,母體血清中可測到HCG。
在孕8周前,可動態監測HCG,以了解胚胎發育情況。這一階段,HCG數值的升降比孕激素數值和B超檢查更有意義,更能說明問題。若孕早期HCG不升反降,提示胚胎發育異常,保胎沒有意義,但最終還是要根據超聲檢查結果來判斷;若HCG明顯低于相應孕期參考水平,提示胚胎或胎盤發育異常,妊娠難以繼續,保胎價值不大。
4.什么情況下使用孕激素?
孕早期流產大多和胚胎的遺傳學因素有關,如胚胎染色體異常。大多數流產的發生是因為胎兒無法繼續生長,要被淘汰,這樣的發生率大概是7.5%。出現這樣的情況,孕激素低是一種結果,而不是導致流產的原因,補充孕激素保胎是無益的。孕激素低還有其他原因,比如異位妊娠(宮外孕)或者胚胎停止發育,這時候使用黃體酮保胎并沒有什么意義,還可能造成過期流產,發生嚴重后果。
目前,孕激素主要用于孕12周內先兆流產(孕12周內出現少量陰道流血,其后數小時至數日可出現輕微下腹痛或腰骶部脹痛,宮頸口未開,子宮大小與停經時間相符),并存在黃體功能不足(如高泌乳素血癥、試管嬰兒促排卵,或曾經有過不明原因的自然流產病史)者,臨床上多有3次以上流產病史。使用方法有口服、肌肉注射或陰道局部用藥。如果臨床癥狀改善或消失,超聲檢查提示胚胎存活,可繼續妊娠,并可于1~2周后停藥,或持續用藥至孕8~10周。如果治療過程中癥狀加重,HCG不升或下降,超聲檢查提示難免流產,應停藥,終止妊娠。
孕期盲目使用孕激素保胎,可能影響正常出生后代的健康,也可能導致過期流產、胎盤絨毛變性成為葡萄胎等。