根本原因分析法對腦外傷術后患者壓瘡發生風險的影響

葉麗倩

[摘要] 目的 探討根本原因分析法（root cause analysis，RCA）在腦外傷術后壓瘡預防護理中的應用效果。方法 2016年2月—2019年2月對該院腦外科術后壓瘡預防護理措施實施RCA，查找問題及隱患，分析原因，提出解決措施，修改護理流程及措施，對護理人員培訓，RCA后按改進護理措施進行護理，采用Braden量表及Shea分級量表評價RCA實施前（對照組）及實施RCA后（研究組）壓瘡發生風險變化。結果 研究組及對照組術前Braden評分差異無統計學意義（P>0.05），手術后第3天及第7天兩組患者Braden評分均較術前降低（P<0.05），研究組術后第3天及第7天Braden評分均高于對照組（P<0.05）。研究組術后壓瘡NPUAP分期低于對照組（P<0.05）。結論 根本原因分析法能夠降低腦外傷術后患者壓瘡發生風險，提高皮膚護理質量，改善護理效果。

[關鍵詞] 腦外傷;根本原因分析法;壓瘡;Braden量表;Shea量表

[中圖分類號] R49 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）09（a）-0003-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of Root Cause Analysis （RCA） in the prevention and treatment of pressure sore after traumatic brain injury. Methods From February 2016 to February 2019， we implemented RCA on preventive nursing measures for pressure ulcers after brain surgery in the hospital， to find problems and hidden dangers， analyze the causes， propose solutions， modify the nursing procedures and measures， and train the nursing staff after RCA. According to the improved nursing measures， the Braden scale and Shea grading scale were used to evaluate the risk changes of pressure ulcers before RCA（control group） and after RCA （study group）. Results There was no statistically significant difference in the preoperative Braden score between the study group and the control group（P>0.05）. The Braden scores of the two groups were lower than those before the operation on the 3rd and 7th day after surgery（P<0.05）. The Braden scores on the 3rd and 7th day were higher than those in the control group（P<0.05）. The NPUAP stage of postoperative pressure ulcer in the study group was lower than in the control group（P<0.05）. Conclusion Root cause analysis can reduce the risk of pressure ulcers in patients with traumatic brain injury， improve the quality of skin care and improve the nursing effect.

[Key words] Brain trauma; Root cause analysis; Pressure sores; Braden scale; Shea scale

腦外傷術后患者多伴有不同程度的神經功能障礙，導致活動能力喪失或下降，患者術后多需要長時間的臥床，發生受壓部位皮膚損害的風險極高[1]，對壓瘡的預防是護理的重點內容之一。根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是一類結構化的問題處理方法[2]，對于發生的問題加以分析，查找其根本原因，并針對原因進行改進，最終降低發生問題的風險。該院針對腦外傷患者術后皮膚護理問題于2016年2月—2019年2月采用RCA進行分析改進，提高皮膚護理質量，現就RCA前后的臨床護理資料進行報道。

1 ?對象與方法

1.1 ?研究對象

泰興市第二人民醫院神經外科對腦外傷術后患者皮膚護理實施RCA，選擇RCA前后患者作為研究對象，患者入選標準：①腦外傷診斷明確且行手術治療;②術后合并不同程度的運動或意識障礙;③患者家屬對研究內容知情同意?；颊吲懦龢藴剩孩俸喜⒃l性中樞神經系統疾病;②合并免疫系統疾病或糖尿病;③合并外周神經疾病;④合并皮膚疾病。RCA前40例患者作為對照組，其中男28例、女12例;患者年齡19～64歲，平均年齡（47.2±6.2）歲;RCA后40例患者作為研究組，其中男30例，女10例;患者年齡21～68歲，平均（47.8±6.4）歲;兩組患者性別、年齡、GCS評分差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，研究內容經患者家屬知情同意，研究內容經該院醫學倫理委員會批準。

1.2 ?RCA方法

（1）成立RCA小組，查找問題。組建RCA小組，由護士長擔任組長，2名主管護師及2名護士擔任組員，護士長負責組織實施RCA小組活動，定期召開活動，主管護師負責對病區內護理人員進行培訓提升。RCA小組通過調閱既往護理病歷，組員之間經驗分析以及查閱文獻等分析腦外傷患者術后發生壓瘡的風險及皮膚護理中存在的問題。發現腦外傷術后患者存在發生不同程度壓瘡的問題以及皮膚護理措施不到位等問題。

（2）分析原因。分析患者存在的壓瘡發生風險的進行分析，其主要原因包括：①腦外傷后活動能力下降或喪失，以及皮膚感覺、感知功能障礙，甚至長時間處于昏迷狀態，患者自身因素容易引起皮膚受壓，而且對受壓部位的不適感減退，容易引起皮膚損害;②患者往往存在不同程度的體溫調節功能障礙，容易發生反復發熱等，導致皮膚潮濕，而且患者往往需要長時間留置尿管，甚至存在大小便失禁，膀胱痙攣等因素，導致糞便及尿液污染皮膚等，也是導致皮膚潮濕的原因之一;③患者由于肢體活動障礙和感知障礙，患者主動活動肢體時，往往存在不同程度的拖拽等動作，導致皮膚存在剪切力及摩擦力;④部分病情較重患者往往需要長時間的胃腸外營養支持，往往存在營養攝入不足，導致營養障礙等風險。

（3）制定改進措施并落實依據科室的護理現狀及原因分析，制定應對措施及改進方案，加強患者術后受壓皮膚的管理，如加用氣墊床、墊圈等，增加翻身頻率，每1.5 h翻身1次。術后加強對患者的體溫管理，定時測量體溫，合理應用藥物、物理方法等進行降溫，避免高熱的發生，對熱后對患者皮膚進行擦拭，更換衣物，避免皮膚潮濕。同時注意引流管及尿管的護理，避免引流液及尿液等污染皮膚，引起皮膚潮濕?；颊咔逍押笸ㄟ^多種形式進行溝通，尤其在患者主動活動肢體時，讓患者避免急躁情緒，避免拖拽肢體，導致皮膚承受剪切力及摩擦力，導致皮損的發生。對于存在吞咽障礙或昏迷患者，需要鼻飼營養支持患者，給予足夠的熱量和營養要素，避免患者皮膚營養狀態下降，增加皮膚損害的風險。

1.3 ?觀察指標

觀察兩組患者術前、術后第3天及術后第7天Braden評分[3]，術后1個月兩組患者壓瘡NPUAP分級。

①Braden評分。Braden評分量表包括皮膚感知能力、潮濕程度、活動能力、移動能力、營養狀況、摩擦力和剪切力等3個方面，總分23分，其中輕度危險為15～16分，中度危險為13～14分，高度危險≤12分，得分越低，壓瘡風險越高。

②NPUAP分期患者壓瘡分期按2016版NPUAP分期進行評估，并將無皮膚損害定義為0級，皮膚紅腫無真皮層損害為1期，伴有潰瘍及真皮層損害為2期，伴有全層皮膚的損害或缺損為3期，皮膚全層缺損并伴有皮下組織損害為4期。

1.4 ?統計方法

數據分析采用SPSS 17.0統計學軟件，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?兩組患者手術前后Braden評分變化

兩組患者術前Braden評分差異無統計學意義（P>0.05），術后第3天及第7天Braden評分均低于術前（P<0.05），研究組術后第3天及第7天Braden評分高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 ?兩組患者術后壓瘡分期比較

兩組患者術后1個月進行壓瘡評估，研究組患者壓瘡分期低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 ?討論

壓瘡是外科圍手術期護理的重點內容之一，尤其對于腦外傷患者，術后神經功能缺損，臥床時間長，壓瘡的發生風險極高。有研究顯示[4-6]，腦外傷長期臥床的患者，壓瘡的發生率約為22.6%～62.5%，其中2期及3期的壓瘡的發生比例較高，是患者護理過程中主要的并發癥之一，也是影響患者康復及生活質量的因素之一。因此，在腦外傷術后患者的護理過程中，加強對皮膚的護理，預防壓瘡的發生，對改善患者的預后具有積極的意義。

RCA是常用的護理管理工具，能夠對護理不良結果或風險事件的根本原因進行查找，從而在本源上進行改進，預防不良護理結果的發生，改善護理質量。在該組資料中，采用RCA對腦外傷患者術后皮膚護理進行干預，對壓瘡發生的根本原因進行分析，并進行流程和護理措施的優化[7]。發現在腦外傷患者術后護理過程中，患者發生壓瘡的風險除了圍手術期常見的原因外，也有其特殊性，如患者術后肢體功能障礙及感覺障礙、中樞性高熱等，均能夠增加壓瘡的風險[8]。在腦外傷患者術后的皮膚護理中，仍然要在細節上區別對待，降低壓瘡發生的風險。對RCA前后的護理質量比較發現，研究組患者術后第3天及第7天Braden評分均高于對照組，提示壓瘡風險要低于對照組，而且術后1個月兩組患者壓瘡分級情況研究組也要優于對照組，提示RCA對于降低患者壓瘡風險具有明顯的作用。

綜上所述，運用RCA能夠改善腦外傷患者術后的皮膚護理質量，降低壓瘡發生的風險，提高護理質量。

[參考文獻]

[1] ?任曉霞，常鳳琴.綜合護理干預預防腦外傷昏迷患者壓瘡發生的效果及對預后的影響[J].臨床醫學研究與實踐，2017（29）：159-160.

[2] ?林菊芳，張會妙.根本原因分析法在護理安全管理中的應用[J].贛南醫學院學報，2015，35（3）：458-459.

[3] ?周麗.應用Braden量表（修訂版）評估壓瘡危險評估因素[J].中國冶金工業醫學雜志，2016，33（5）：515-516.

[4] ?Reddy M，Gill SS，Kalkar SR，et al.Treatment of pressure ulcers： a systematic review[J].JAMA： the Journal of the American Medical Association，2008，22（22）：2647-2662.

[5] ?孔維巍.綜合護理預防腦外傷術后昏迷患者壓瘡發生的效果研究[J].世界最新醫學信息文摘，2019，19（3）：255，258.

[6] ?Berthold J，Dicianno BE，Cooper RA.Pressure mapping to assess seated pressure distributions and the potential risk for skin ulceration in a population of sledge hockey players and control subjects[J].Disability and Rehabilitation： Assistive Technology，2013，8（5）：387-391.

[7] ?魏忠梅.綜合性護理對腦外傷昏迷患者壓瘡發生的影響[J].中華現代護理雜志，2016，22（3）：384-386.

[8] ?宋振敏，蘇鐵梅.護理程序對重癥顱腦外傷壓瘡發生率的影響[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16（24）：48-49.

（收稿日期：2019-06-07）