無紙化病案系統研究

陳佳艷

摘 ? 要：文章目的在于探討“互聯網+”醫療形勢下病案無紙化管理工作方法，從而實現醫院病案數字無紙化的存儲與使用。通過分析醫院病案無紙化的現實意義，設計研究解決病案無紙化的實際問題與實現流程，實現無紙化病案資料與紙質版病案一致性。設計探討無紙化病案系統，不僅能降低醫院運營成本，為臨床一線及患者就醫提供方便，而且提升了醫院在“互聯網+”大背景下的數字化水平。

關鍵詞：無紙化病案;電子病歷;信息系統;病案流程管理

隨著社會的發展和電子病歷系統的廣泛應用，臨床診療數據采集能力不斷提升，準確、高效、便捷的醫院信息化服務正在引領醫療服務的潮流。然而，病案管理卻難以突破傳統的紙質管理模式，高成本、低效率的病案管理模式一直困擾著各大醫院病案管理部門。探索建立“互聯網+”醫療形勢下病案系統，是每個病案管理人需要積極思考的問題。

1 ? ?醫院病案管理現狀

隨著社會的發展、現代醫院及衛生體制改革的發展，醫院管理已經成功過渡到信息化與數字化的時代，減少醫院管理流程，提高工作效率，已然成為當代數字化醫院建設發展的方向。然而時代變化的同時，病案管理卻沒有變化，僅是將手寫病案過渡到了機器打印病案，紙質病案管理就性質而言依然未變，困擾幾代人的紙質病案管理難題依然存在。紙質病案管理費人、費力、費財以及儲存條件特殊，使得無紙化病案系統成為解決當前病案難題的有效手段。無紙化病案管理是指將患者診療期間的各類病歷資料以特定的電子文件形式予以保存，不再使用紙質病案打印保存。當前多數醫院仍舊是醫護通過書寫電子病歷，在患者出院后，通過信息系統打印紙質病案，然后送往病案保管。實現病案管理的無紙化，不僅需要完善無紙化病案管理流程，而且需要解決其中涉及的法律問題。

實現病案無紙化管理，不僅可以降低醫院運營成本，提高醫院醫療質量、人員績效管理等方面的水平，在降低醫護工作壓力的同時，實現現代化醫院精細化管理，而且也為醫院未來大數據研究及深度數據挖掘，提供了現實基礎[1]。

2 ? ?無紙化病案遇到的問題

當前，多數醫院實行的是醫護電子病歷書寫與紙質病案儲存的雙向病案管理。從性質上看，僅是醫護人員病歷書寫由手工輸入變成機器輸入，實質上病案管理仍舊是傳統的管理模式。加上醫院各種醫療系統因開發廠商的不同，造成相互之間集成存在一定技術壁壘，同時，如何保障病案資料中醫患雙方的法律權益也是無紙化病案需要面對的難題。

具體而言，醫院無紙化病案可以分3步完成：首先，引入CA數字證書，為醫院有權限的醫務人員制作數字證書，引入醫患雙方數字簽名和視頻采集系統，采集醫患雙方的簽名、指紋、照片及醫政談話同步錄音錄像，從而為醫患雙方的合法權益提供保障。其次，針對醫療系統存在的集成壁壘，以當前使用的電子病歷系統為基礎，通過虛擬打印生成標準的病案圖片文件，對于同步生成文件有困難的醫技系統，可以通過改進系統的發布機制，同步生成醫技圖片格式報告，保證病案最終生成時調用。最后，通過醫院無紙化病案系統，利用Web Service方式集成電子病歷系統與其他醫技系統、無紙化病案歸檔，通過服務器直接調取已生成的圖片病案，并以特定的格式合并成一份最終病案，其工作流程如圖1所示。

3 ? ?系統的功能設計

無紙化病案管理系統最終完成病案電子文檔的生成、外部紙質病案的數據采集及病案的調閱管理。

3.1 ?病案文檔生成模塊

系統通過判定，對需要生成電子病案文檔，按照病區患者病案號逐項生成病案圖片文件，遇到缺失資料時則自動終止生成任務，列入異常病案列表，并通過醫院電子病歷系統自動提醒醫務人員及時補充缺項。

3.2 ?外部資料掃描模塊

對醫護電子病歷系統增加病案治療掃描模塊，對于外部紙質病案資料，主要包括外院及送檢病案資料，通過患者病案號精確將資料掃描到電子病歷系統中，并通過手動設置病案分類標簽。將需要掃描的資料掃描成病案圖片文件，逐頁分類，最終合并生成到該患者的病案中[2]。

3.3 ?病案調閱模塊

電子病案系統通過病案管理員的授權，對申請調閱的個人和部門，打印歸檔的病案，病案中每頁添加識別二維碼和防偽水印，二維碼中包含了患者的姓名、住院號、主管醫生、病案提交生成時間等基礎信息，同時，系統中留存調閱的日志，詳細記錄授權人、申請人、申請事由等。

4 ? ?無紙化病案安全設計

無紙化病案歸檔后應保證病案的安全，既有軟件方面安全設計也有硬件方面的安全要求。自無紙化病案歸檔后，任何人都不可以對病案進行讀寫、修改及刪除操作（見圖2）。軟件方面，對于歸檔的無紙化病案，可以通過數字水印技術對歸檔的無紙化病案進行保護，從而保證無紙化病案的防篡改，對于病案的刪除和缺失，通過病案生成的二維碼進行識別分析，對于中間缺失的病例及時發出警報。硬件方面，無紙化病案成功歸檔時，即通過病案管理系統對病案進行同步備份，備份文件醫院既可以通過定時下載存儲，也可以通過分布式加密后，以分塊的形式上傳到云存儲中，從而在空間上和物理上保證了無紙化病案安全。

5 ? ?無紙化病案流程設計

實施病案無紙化，需要重新審視病案的管理流程，其流程如圖3所示。首先，由醫護提交病歷開始，經過科室質控后生成標準的病案圖片文件（包含需要外部掃描的紙質電子病案）;其次，系統通過審驗確定病案的完整性和正確性后，由科室病案質控負責人提交電子病案歸檔申請;最后，由醫院病案管理員對已提交病案進行編目及質控，若病案合格，則該病案歸檔;若不合格，則病案退回給原科室質控員進行完善，已歸檔的病案根據申請可以及時調閱打印。

6 ? ?無紙化病案的實施分析

無紙化病案實施前景十分廣泛，它可以將患者的紙質病案通過轉化成無紙化病案，將科室平均整理質控病案的時間縮短到10 min左右，病案室不再需要為紙質病案的保存及空間而犯愁。僅以紙張、墨粉為例，每份無紙化病案能節約25元，當前普通縣級公立醫院每年出院病人超過5萬人，僅此項就能節省醫院125萬元的運營成本。若再計算紙質病案的儲存與管理成本等，無紙化病案管理將給醫院人力、財力、物力帶來可觀的效益[3-4]。

7 ? ?結語

經過多年的積累和沉淀，醫院信息系統已然具備向更高層次發展的基礎，無紙化病案管理是一所醫院數字化建設水平的重要標志，是對傳統病案管理的徹底革新，是醫院病案管理飛躍，在減少醫護人員病案管理時間的同時，更加關注醫療質量和水平。在提升病案管理工作內涵的同時，強調了病案管理的精細化、科學化，徹底使傳統病案管理轉向病案的內涵管理;在降低醫院運營的同時，使得病案的現代化管理成為醫院精細化管理的必然選擇。盡管實現完全實現病案無紙化進程需要病案人的不斷努力，但隨著“互聯網+”醫療的不斷發展和應用，病案無紙化必將是未來病案管理的主流趨勢。

[參考文獻]

[1]李鵬，楊兆凱，許慶超，等.無紙化病案歸檔系統的研究與應用[J].中國數字醫學，2017（2）：50-52.

[2]劉琛璽，彭傳薇，蔡麗璇.無紙化電子病案系統設計與實現[J].中國數字醫學，2018（8）：49-52.

[3]王曉盈，姜國成，白曉忠.醫院開展病案無紙化歸檔系統建設的思考[J].中國病案，2016（10）：40-42.

[4]楊霜英，于京杰，周麗君.電子病歷歸檔系統的研究與設計[J].中國醫學裝備，2013（6）：38-40.