羅天飛,李衛紅,何植洲,李金奇,謝志雄,關山越
(廣東省肇慶市第二人民醫院,廣東肇慶 526060)
鼓膜成形術為耳顯微外科常用術式,是用于治療由創傷、感染所造成的傳導性耳聾與鼓膜穿孔的基本方法。其治療目的就是鼓膜解剖學完整性的重建,使其正常傳音功能及形態特征得到最大程度地恢復[1]。鼓膜成形術應用距今已有百年歷史,盡管已出現諸多較成熟的鼓膜修補術式,但對于究竟該選擇何種方法來最大化提升修補膜穿孔的整體效果,仍需深入研究[2]。本文通過選取本院于2014年6月-2017年6月收治的行鼓膜成形術治療的88例慢性化膿性中耳炎靜止期患者,分別采用多種方法實施鼓膜成形術,對穿孔位置、大小及外耳道情況與手術方法選擇之間的關系作一探討,現報道如下。
1.1 臨床資料 選取本院于2014年6月-2017年6月收治的行鼓膜成形術治療的88例慢性化膿性中耳炎患者,其中,男性患者45例,女43例,年齡18歲-47歲,平均(33.50±10.21)歲;病程0.5年-29年。均為行初次手術治療的靜止期患者,單側,排除鼓室硬化、聽骨鏈破壞者,術前均進行顳骨CT及耳內鏡檢查確診。氣骨導間距(ABG)15 dBHL-40 dBHL,語言頻率氣導聽閾(PTA)為30 dBHL-55 dBHL。依據穿孔大小進行穿孔類型的劃分,?。ǎ? mm)、中(3 mm-6 mm)、大(>6 mm)穿孔分別為17例、26例、33例,完全穿孔12例。
1.2 手術方法
1.2.1 脂肪修補法 共3例,將穿孔邊緣位置處的上皮去除,用鐮狀刀對穿孔邊緣內側2 mm內實施搔刮處理,清除錘骨柄上的鱗狀上皮,取一定量的明膠海綿,置于鼓室腔相應穿孔位置處,作為支墊。于耳垂的背面作一小切口,取脂肪組織(穿孔直徑的2倍),進行修剪處理,然后將其經過穿孔,置入中耳腔內,再進行回拉,使穿孔外側留一半的脂肪組織,且呈現為啞鈴狀,將明膠海綿以合理方式放置在移植物上。
1.2.2 內植法 共計7例。將位于穿孔邊緣位置處的上皮去除,用鐮狀刀,對穿孔邊緣內側2 mm內實施搔刮處理,清除錘骨柄上的鱗狀上皮,明膠海綿置入鼓室內,平齊于穿孔緣,利用穿孔,將顳肌筋膜放入,對于其外側,則用明膠海綿加以固定,再用碘仿紗條對耳道進行填充。
1.2.3 全翻內植法 共25例。在距離鼓環約5 mm處的外耳道,作一切口,將穿孔邊緣上皮實施切除處理,將皮瓣逐一切開,將明膠海綿放入鼓室內,然后將筋膜覆蓋在上面,復位鼓膜,不留縫隙,將填塞物置于耳道。
1.2.4 內外植法 共26例。在鼓環的內側放置移植膜前部,而在鼓環外側放置后部。于距離鼓環約5 mm位置處,作第2切口,將穿孔邊緣上皮切除,并將鼓膜前下且與鼓溝內側比較近的黏膜刮除,并對皮膚進行分離,另將殘余鼓膜后部的上皮層、纖維層一并分離,直至鼓膜穿孔前方邊緣處,構建耳道-鼓膜上皮瓣,最后把筋膜前端襯在鼓溝內側,于6點鐘位置,跨于殘余鼓膜纖維層的外側,且進行延伸,直至外耳道后壁,將皮瓣恢復,并將填塞物填于耳道。
1.2.5 夾層法 共27例。于距離鼓環約5 mm處的外耳道,作第2切口,將位于穿孔邊緣處的上皮實施切除,將皮膚分離,并將位于殘余鼓膜后部的上皮層實施分離,直至鼓膜穿孔前的邊緣位置,然后以向前方向對外耳道前壁皮瓣實施剝離,在鼓環的外側及錘骨柄的內側位置處,放置筋膜,于筋膜前端,襯在前壁骨面,而在其后端位置,則襯在后壁骨面位置,最后,將帶蒂皮瓣予以恢復,填塞物填充耳道。
表1 不同鼓膜成形術術后愈合情況
1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0處理各項數據,行t或χ2檢驗,P<0.05為差異明顯。
術后針對鼓膜穿孔大、小及完全穿孔患者,采取不同方式進行鼓膜修補,手術前后氣導PTA提高及鼓膜愈合經比較,無顯著差異(P>0.05);中穿孔患者實施三種修補手術方法中,鼓膜愈合數對比,無顯著差異(P>0.05),而內外植法與夾層法的氣導PTA提高對比,差異顯著(P<0.05)。見表1。
針對鼓膜成形術來講,其主要有夾層法、內植法、內-外植法等,乃是耳顯微外科常用的基本治療方式。伴隨醫療技術水平的不斷提升,鼓膜成形術的總體成功率隨之提升,但在臨床中也遇到了許多棘手問題,如耳道嚴重彎曲狹窄、前下邊緣性穿孔等[3]。鼓膜成形術的最佳結果為:移植物可以成活,有完好的形態,恢復傳音功能。要想使鼓膜修復獲得成功,除了需要封閉穿孔外,還需將外耳道與再造鼓膜的解剖角度予以恢復,也就是外耳道前壁與鼓膜之間的銳角,另外還有外耳道后壁與鼓膜之間的鈍角,還需要對鼓膜錐形外觀加以重塑,當鼓膜有一定弧度時,其對聲波相應頻響特性具有改善作用,因而可以減少失真度[4,5]。在選擇手術方式上,需在先保障功能及基本形態的情況下,選用那些操作簡便且創傷小的方法。本次研究所選取病例,分別采用了脂肪修補法、內植法、內外植法及夾層法等,上述方法的氣導PTA提高及鼓膜愈合沒有顯著差異。由此表明,此類方法具有愈合快且方法簡單等優點,無鼓膜外移及鈍角愈合,特別是脂肪修補手術,創傷最小,方法也最為簡單。所以,針對那些中央型小穿孔患者,可將脂肪修復術作為首選。針對邊緣性穿孔,則可選擇全翻內植法或者是內植法,更為合宜,若存在耳道狹窄,可選用全翻內植法。
綜上所述,術者需全面、系統化掌握不同鼓膜成形術方法,依據鼓膜穿孔的位置、大小及外耳道的曲直及寬窄情況,進行靈活、合理選用,實現鼓膜功能與完整性的最大程度恢復。