兩種碎石術治療不同腎盂漏斗部夾角的腎下盞結石

但超 王黎 姚啟盛 龔小新 王俊霖 楊勇

1 十堰市太和醫院 湖北醫藥學院附屬醫院泌尿外科及男科442000 湖北十堰

腎下盞結石占腎結石的36%［1］，但目前對于≤2 cm 腎下盞結石最佳的外科手術方式仍存在爭議［2］，微通道經皮腎鏡碎石術（micro-percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）和輸尿管軟鏡碎石術（flexibile ureteroscopy，FURS）均為治療腎下盞結石的治療方法［1，3］。在腎下盞空間結構的評估中，腎盂漏斗部夾角（infundibulopelvic angle，IPA）是一項重要參數，IPA 的大小與術后的結石清除率密切相關，臨床上公認為IPA 夾角為30°作為腎下盞結石手術方式選擇的一個分界點［4-5］，但目前國內外針對不同IPA 夾角治療腎下盞結石手術方式的報道并不多，我院2016 年8月－2018 年1 月采用微通道經皮腎鏡碎石和輸尿管軟鏡行鈥激光碎石術治療不同IPA 夾角的腎下盞結石，療效滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取十堰市太和醫院泌尿外科2016 年8月－2018 年1 月收治的腎下盞結石患者90 例納入研究。納入標準：所有的患者術前均通過泌尿系彩超、泌尿系CT 確診為單側單發的腎下盞結石，研究經倫理委員會批準，患者及家屬對手術方案知情同意。排除標準：腎臟多發結石、腎臟的解剖學異常、既往有過泌尿系結石的手術史、凝血功能異常以及妊娠期患者。術前常規行尿液分析及尿培養檢查，尿培養陽性患者選用敏感抗生素治療，待尿培養陰性后再行手術治療。

所有患者術前通過泌尿系CTU 三維重建技術測量IPA，以IPA 夾角為30°作為一個分界點，將患者分為IPA＞30°組和IPA≤30°組，IPA＞30°組根據手術方式分為微通道經皮腎鏡碎石亞組（A 組）32 例和輸尿管軟鏡鈥激光碎石亞組（B 組）28 例，IPA≤30°組根據手術方式分為輸尿管軟鏡鈥激光碎石亞組（C 組）10 例以及輸尿管軟鏡聯合微通道經皮腎鏡碎石亞組（D 組）20 例。手術均由泌尿系結石亞專業組同一術者完成，各組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 各組患者一般資料

1.2 手術方法

A 組：采用全身麻醉，患者取截石位，于結石側先采用F8/9.8輸尿管鏡常規行輸尿管鏡檢，當輸尿管鏡順利進入腎盂后，留置F4.8雙J 管一根，將患者改為俯臥位，在超聲引導下選擇肩胛下線至腋后線與11 肋到12 肋交點之間區域為穿刺部位，使用F4.8可視化穿刺針（Poly Diagnost，Pfaffenhofen，德國）在超聲引導下行腎下盞穿刺，從灌注通道注入生理鹽水，通過連接的顯示器全程觀察穿刺途徑的組織，穿刺成功后觀察通道質量情況，若穿刺通道不利于碎石，則重新建立穿刺通道。確認穿刺通道質量后，經激光光纖通道置入200 μm 鈥激光行粉末化碎石，碎石完畢后拔除可視化穿刺針，穿刺點消毒后貼無菌敷料，所有患者術后2 周行采用物理振動排石床輔助排石治療。

B 組：采用全身麻醉，患者取截石位，于結石側先采用F8/9.8輸尿管常規行輸尿管鏡檢，當輸尿管鏡順利進入腎盂后，通過輸尿管鏡置入斑馬導絲，退出輸尿管鏡，沿斑馬導絲置入輸尿管軟鏡輸送鞘，沿輸尿管軟鏡輸送鞘置入STORZ 電子輸尿管軟鏡，到達腎盂后尋及腎下盞結石，使用200 μm 鈥激光行粉末化碎石，碎石后若結石碎片偏大，術中配合取石網籃取出結石碎片，留置F4.8雙J 管一根，所有患者術后2 周行采用物理振動排石床輔助排石治療。

C 組/D 組：采用全身麻醉，患者取截石位，于結石側先采用F8/9.8輸尿管鏡常規行輸尿管鏡檢，待輸尿管鏡順利進入腎盂后，通過輸尿管鏡置入斑馬導絲，退出輸尿管鏡，沿斑馬導絲置入輸尿管軟鏡輸送鞘，再沿輸尿管軟鏡輸送鞘置入STORZ 電子輸尿管軟鏡，到達腎盂后尋及腎下盞結石，對于輸尿管軟鏡可尋及的結石，置入200 μm 激光，在輸尿管軟鏡最大偏轉角度下行激光碎石術，對于碎石后的部分殘余結石，術中配合取石網籃、適當加大沖水壓力以及采取患側腎區托高等輔助方法使殘石移位后繼續行激光碎石術，完成碎石術后留置F4.8雙J 管一根，所有患者術后2 周行采用物理振動排石床輔助排石治療。對輸尿管軟鏡下無法尋及或無法粉碎的結石，則采用FURS 聯合MPCNL 碎石（D 組），退出輸尿管軟鏡，保留并固定輸尿管軟鏡輸送鞘，將患者改為俯臥位，手術方式同A 組，碎石完畢后拔除可視化穿刺針，穿刺點消毒后貼無菌敷料，再次將患者改為截石位，結石側置入輸尿管鏡，留置F4.8雙J 管一根，所有患者術后2 周行采用物理振動排石床輔助排石治療。

1.3 觀察指標

記錄患者的手術時間、手術前后血紅蛋白下降情況、術后血清降鈣素原水平（雙向側流免疫法）、術后發熱情況（術后體溫≥38.5℃）［6］、術后VAS 評分、術后住院時間及術后清石率；使用Clavien-Dindo 分級系統對術后的并發癥進行分級［6］，以Clavien Ⅰ～Ⅱ為次要并發癥，以ClavienⅢ～Ⅴ為主要并發癥；術后4 周行泌尿系CT 檢查評估結石殘留情況，將殘留結石碎片直徑≤4 mm定義為無結石殘留。所有患者只統計Ⅰ期手術情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析，計量資料用表示，采用獨立樣本t 檢驗；計數資料用相對數表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

A 組和B 組在血紅蛋白下降程度、血清降鈣素原水平、術后VAS 評分、輸血情況、術后感染發生率（Clavien Ⅰ級）、平均住院時間及結石清除率方面均差異無統計學意義（P＞0.05），但A 組手術時間短于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

C 組和D 組患者在血紅蛋白下降程度、血清降鈣素原水平、術后VAS 評分、術后感染發生率（Clavien Ⅰ級）及平均住院時間方面均差異無統計學意義（P＞0.05）；D 組的手術時間長于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

D 組的降鈣素原高于A 組，術后兩組患者發熱情況均差異無統計學意義（P＞0.05）；D 組和A組的術后血紅蛋白下降程度均高于B 組，差異無統計學意義（P＞0.05）。各組術后出現感染的患者均為Clavien Ⅰ級并發癥，無Clavien Ⅱ～Ⅴ級并發癥出現（表2）。

3 討論

目前治療腎下盞結石的微創手術方式主要包括ESWL、FURS 及PCNL，過去ESWL 被認為是治療腎下盞結石最理想的治療方案［2］，但最大的局限性是其不可預測結果，易受到一些不利的腎下盞空間解剖因素影響，如IPA 夾角、腎下盞漏斗部長度（infundibular length，IL）、腎下盞漏斗部寬度（infundibular width，IW）等均會影響ESWL 碎石成功率，導致出現較低的結石清除率和較高的再治療率［7-8］，文獻報道對于IPA 夾角小、IL＞10 mm、IW＜5 mm 的腎下盞結石患者，ESWL 術后結石清除率僅為16%［9］，遠遠達不到臨床治療效果，因此在具有挑戰性解剖學因素的情況下，FURS 和PCNL 是可選擇的治療方案［10］。

表2 各組患者相關手術參數

2016 年EAU 推薦輸尿管軟鏡為治療腎下盞結石的一線治療方法，對于腎下盞1～2 cm 結石，與ESWL 相比，逆行輸尿管鏡碎石術具有更高的結石清除率和較低的再治療率，術后相關并發癥與PCNL 相比明顯降低［11-12］，但其結石清除率同樣受到腎下盞空間解剖因素的影響［4，9］，對于IPA≤30°腎下盞結石患者，由于鏡體末端偏轉角度的限制，輸尿管軟鏡無法尋及結石或無法粉碎結石，顯著影響了手術成功率，這一觀點在多篇文獻中得到證實［4-5，13-16］。

MPCNL 是一種基于光學和穿刺系統改進的創新技術，最初在2011 年由Bader 等［17］報道了可視化穿刺針在腎結石患者行標準PCNL 手術中穿刺通道建立的應用，認為可視化穿刺針在確定擴張穿刺通道之前是有幫助的，提高了PCNL 手術的安全性，隨后Desai 等［18］首次報道了通過F4.85可視化穿刺針行一步法經皮腎鏡碎石術的可行性和安全性，與PCNL（標準PCN、MPCNL 及SMP）相比，其優勢在于可視化的穿刺系統在從皮膚到腎集合系統穿刺的過程中能清楚的顯示每個穿刺平面，明確穿刺針在腎盂腎盞內的位置，從而建立最佳穿刺通道，并且無需行擴張穿刺通道，正是由于這種優勢，因此能確保穿刺的過程中安全的進入目標腎盞，并且不會損傷周圍臟器和導致嚴重的出血，多項研究結果指出MPCNL 在治療中小型腎下盞結石是安全、有效的，具有更高的結石清除率［1，10，13，22］，同時Caione等［23］用Micoperc 治療小兒腎下盞結石，術后結石清除率達到100%。

在本研究中，我們將IPA 夾角30°作為一個分界點，對于IPA＞30°的腎下盞結石患者均成功行實施手術，A 組和B 組的結石清除率無明顯差異（84.38%、82.14%），術后相關并發癥情況類似，無重大并發癥出現，MPCNL 和FURS 均為治療IPA＞30°的10～20 mm 腎下盞結石的可選擇方案。而對于IPA≤30°的腎下盞結石，有10 例患者單獨完成了FURS 碎石術，但術后1 個月CT 檢查提示僅有8 例患者達到結石清除標準，術后1個月結石清除率為26.67%（8/30），說明FURS 單獨治療對于IPA≤30°腎下盞結石的局限性和低的結石清除率，本資料20 例FURS 聯合MPCNL碎石的患者術后1 個月結石清除率為90%（18/20），我們分析主要原因為：①MPCNL 的最大優勢在于穿刺過程中的可視化，確定對目標腎盞的穿刺建立最佳通道，達到精準穿刺，并且穿刺的角度不受IPA 的影響，使碎石過程更加平穩的進行；②手術開始時，首先置入輸尿管軟鏡，對于輸尿管軟鏡能夠到達腎下盞，并能使用激光碎石的患者，在輸尿管軟鏡最大限度偏轉角度下行激光碎石術，減少了MPCNL 碎石時的結石負荷；③對于輸尿管軟鏡無法尋及腎下盞結石或置入激光光纖后無法行碎石的患者，以及激光完成部分碎石的患者，我們均保留輸尿管輸送鞘，與單獨的MPCNL 術中留置輸尿管支架管相比，輸尿管輸送鞘管徑相對較粗，在碎石過程中灌注液的沖洗下，能夠及時排石結石粉末或碎片，提高結石的清除率。

MPCNL 在碎石過程中與PCNL 不同，由于缺乏術中工作通道鞘管所起到灌注液引流的作用，術中會導致腎盂內高壓情況，Tepeler 等［24］在研究中指出MPCNL 在整個手術過程中腎盂內壓力（intrarenal pelvic pressure，IPP）都顯著高于PCNL 組，在術中IPP 最高可達（4.03±0.52）kPa［（30.3±3.9）mmHg］，而PCNL 組 為（2.67±0.41）kPa［（20.1±3.1）mmHg］，同時當IPP 內壓力達到3.99～4.66 kPa（30～35 mmHg），會導致腎盂靜脈、腎盂淋巴、腎盂腎小管反流和腎盞的破裂，腎臟集合系統吸收碎石過程結石本身或灌注液中的細菌和毒素是導致術后發熱因素，手術時間的長短也是術后發熱的影響因素。在本研究中，D 組的手術時間最長，主要由于在手術過程中需更換三次體位，同時在輸尿管軟鏡操作過程中，反復尋找下盞結石、置入激光嘗試碎石以及在各組輔助方式嘗試下使碎石后的殘余結石移位等時間耗損均是影響因素，但術后發熱患者與IPA＞30°中A 組情況相似，術后降鈣素原結果無明顯差異，主要在于碎石過程中置入了輸尿管軟鏡的輸送鞘，及時引流灌注液，減低腎盂腎盞壓力，減少術后出現感染情況，同時對于輸尿管軟鏡能夠到達腎下盞并行激光擊碎部分結石的患者，擊碎部分結石后，從而相對來說縮短了MPCNL 的術中碎石時間，也是降低術后感染的因素。

關于術中出血問題，本研究中D 組和A 組的術后血紅蛋白下降均高于B 組，差異無統計學意義，所有患者術后均無需輸血，證明MPCNL 并不增加術中、術后出血量，不影響患者術后恢復時間，與PCNL 不同，PCNL 的最大并發癥為出血，在一項納入5 803 例患者行PCNL 的全球臨床研究試驗中指出，術后主要并發癥：顯著出血（7.8%），輸血（5.7%），并且出血量主要與擴張穿刺通道的大小有關［25］，而MPCNL 用細的16G 穿刺針行穿刺通道的建立，無需行穿刺通道的擴張，同時關于穿刺針出血的研究表明，穿刺所致的腎臟出血，真正有顯著差異的是在比較14G 和16G 穿刺針，只有穿刺針在14G 以下時腎臟的病理學切片提示有顯著出血，而MPCNL 術中穿刺所用正是16G 穿刺針，因此MPCNL 在處理腎下盞結石是安全的［26］。

綜上所述，對于IPA＞30°的腎下盞結石，微通道經皮腎鏡碎石術和輸尿管軟鏡的結石清除率相似，并發癥低，均是可選擇的治療方案，而對于IPA≤30°的腎下盞結石，輸尿管軟鏡具有局限性，單獨行輸尿管軟鏡碎石術結石清除率低，建議行微通道經皮腎鏡碎石術或輸尿管軟鏡聯合微通道經皮腎鏡碎石術來達到更好的臨床治療效果。