淺議特殊類型肋骨骨折的法醫學鑒定要點

吳集龍

廣東中法司法鑒定所，廣東 惠州 516000

肋骨骨折在胸部外傷中發生率最高，常發生于傷害案件、工傷及交通事故中，傷后多需要進行法醫學鑒定。目前的《人體損傷程度鑒定》(2014版)及《人體損傷致殘程度分級》(2017版)兩個鑒定標準中關于肋骨骨折的相關規定有較大的變化，肋骨骨折的部位、骨折愈合的過程及影像學檢查手段的不同等因素對肋骨骨折的法醫學鑒定至關重要，肋骨骨折在臨床法醫鑒定實踐中往往較易誤診或漏診，特殊類型肋骨骨折的法醫學鑒定結果往往最容易引發當事人質疑，甚至產生糾紛。本人認為特殊類型肋骨骨折包括：自發性骨折、病理性骨折、隱匿性骨折、不完全性骨折、粉碎性骨折和單根肋骨多處骨折等6種情況。結合本人在鑒定過程中的經驗總結及相關文獻報道，分析鑒定實踐中特殊類型肋骨骨折的法醫學鑒定要點。

一、肋骨的生物力學特點

肋骨共12對，為扁骨，無骨髓腔，由肋骨及肋軟骨構成，肋骨是人體胸廓的重要組成部分。第1-3肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨及肩帶肌群的保護，較少發生骨折。第4-7肋骨較長且固定，最易折斷。第8-10肋骨雖較長，但前端與胸骨連成肋弓，彈性較大，不易折斷。第11-12肋骨前端游離不固定，故也不易折斷，較少發生骨折[1]。

二、肋骨骨折機理和成因分析

按照肋骨的解剖結構和外力因素，可分為直接骨折與間接骨折。直接骨折主要由暴力或鈍器直接撞擊胸部，外力著力于肋骨上，使承受打擊的肋骨向內彎曲而折斷；間接骨折主要由外力作用于胸廓前后方，使胸廓受擠壓而變形，肋骨向外方彎曲，肋骨過度彎曲可以發生折斷。此外，老年人或惡病質人群可因咳嗽或噴嚏引起肋骨骨折。部分惡性腫瘤轉移的病人，也是容易發生病理性肋骨骨折。

三、法醫學評定標準

2014年1月1日實行的《人體損傷程度鑒定標準》第5.6.3c款、第5.6.4b款及第5.6.5a款有關規定，均與肋骨骨折的確定有關。其規定肋骨骨折6處以上評定為輕傷一級；肋骨骨折2處以上評定為輕傷二級；其余肋骨骨折和肋軟骨骨折評定為輕微傷。

2017年1月1日實行的《人體損傷致殘程度分級》第5.8.3.6款、第5.9.3.11款、第5.10.3.7款有關規定，均與肋骨骨折的確定有關。其規定肋骨骨折12根以上并后遺6處畸形愈合評定為八級傷殘；肋骨骨折12根以上或肋骨部分缺失4根以上或肋骨骨折8根以上并后遺4處畸形愈合評定為九級傷殘。肋骨骨折6根以上或肋骨部分缺失2根以上或肋骨骨折4根以上并后遺2處畸形愈合評定為十級傷殘。

四、特殊類型肋骨骨的法醫學鑒定要點

胸部外傷中的肋骨骨折較易漏診，這與肋骨的解剖結構、骨折愈合過程、影像學檢查手段等多方面因素有關。各種原因導致的肋骨外傷往往涉及損害賠償[2]。但特殊類型肋骨骨折有可能與損害行為無直接關系，如何準確的進行法醫學評定，關乎原被告雙方的合法權益。因此，科學分析和掌握6種特殊類型肋骨骨折的法醫學鑒定要點顯得尤為重要。

自發性骨折是由于被害人自身劇烈的活動，如劇烈的咳嗽、打噴嚏或運動等，胸部肌肉突然劇烈收縮，肋骨因承受不足而出現骨折，其好發部位為第6-9肋。這類骨折當事人原先就存在骨折，或外力傳達導致骨折，其有一個共同的特點：被告的傷害行為與被害人的骨折沒有直接的內在的聯系，這在法醫學上稱為陰性鑒定。通過法醫學方法進行檢驗、分析，最后可以作出沒有骨折或骨折與被告的行為無直接聯系的鑒定結論。

病理性骨折是指當事人肋骨有輕微的病變，如腫瘤病人存在轉移、老年人嚴重骨質疏松、嚴重的肺氣腫等疾病存在時，很小的外力或者沒有外力就可以發生肋骨骨折。這類骨折受外力較小，沒有骨皮質斷裂且其對人體損傷也甚是輕微，愈后良好，故不應歸類為輕傷范疇，這類鑒定不能區別外傷與損害結果的關系，不宜作損傷程度評定，應按標準規定作傷病關系處理，并在鑒定意見書中闡明理由。

不完全性肋骨骨折鑒定原理較為復雜。肋骨分外板、內板和板障三層，外板、內板由骨密質(也稱骨皮質)構成，板障由骨松質構成。骨密質成像效果好，骨松質成像效果差。不完全骨性折包括內板骨折和外板骨折[3]。肋骨不完全性骨折不等同于骨皮質的傷痕，可以適用新標準相關規定評定為輕傷，但是為避免誤診或漏診，建議傷后3-4周后，觀察骨痂形成后再進行損傷程度評定，必要時行螺旋CT檢查。

隱匿性骨折是一種假陰性骨折。這類骨折在首次X線或CT檢查基本正常，復查時出現局部高密度影。該類骨折與不完全性骨折不同，后者CT顯示肋骨一側皮質斷裂、凹陷或隆起，多平面重建圖像可顯示線狀骨折線[4]。隱匿性骨折則表現不同。首先臨床上肋軟骨骨折、肋骨青支骨折、移位不明顯的線形骨折在傷后立刻檢查不容易判別出來；其次，肋骨呈半環形，攝片時大部分肋骨不能貼近膠片都可影響肋骨骨折線的顯示[5]。因此可以加拍斜位片，必要時復查CT。一般在損傷后4周左右復查，隨著骨折愈合，骨痂生成，反而容易看到，此時根據標準進行評定是最好的時機。但這時候反而會產生骨折的新鮮和陳舊性的爭議，借助螺旋CT掃描可以明確骨折陳舊性與新鮮性。

粉碎性骨折與單根肋骨多處骨折的法醫學鑒定原理相近，《人體損傷程度鑒定標準》明確規定：本標準規定肋骨骨折不再以骨折根數或者骨折端有無移位作為鑒定依據，而代之以骨折數量，實際指骨折線的數量。上述兩種骨折因存在兩條以上骨折線，可符合本標準所說的輕傷二級。

綜上所述，肋骨骨折是一種比較常見的人體損傷，但特殊類型肋骨骨折的法醫學鑒定程序相對復雜，需要綜合骨折的損傷情況，詳細了解案情，了解傷者既往疾病史，這樣才能夠全面的掌握傷者的傷勢情況，從而得到一個客觀公正的鑒定結論。鑒定過程中要對傷者的實際傷勢進行全面評定，還要考慮到骨折引起的并發癥，這些都是作為傷勢鑒定的關鍵因素，切不可在實際的鑒定過程中被忽視掉?？傊?，在法醫學鑒定中，鑒定人對特殊類型肋骨骨折的損傷程度的鑒定要尤為謹慎，通過綜合分析及靈活選擇不同影像學檢查方法，提高診斷的科學性和正確率，保障當事人的合法權益。