冠狀動脈內斑塊旋磨術護理中國專家共識

復旦大學附屬中山醫院心內科 上海市心血管病研究所 中國醫師協會心血管內科醫師分會

復旦大學護理學院循證護理中心 中國心血管健康聯盟心血管病護理和技術培訓中心

《中國心血管病報告2018》顯示，目前我國冠心病患者達1100萬，發病率居心血管疾病的第二位，而隨著人口老齡化的進展，血管鈣化的發生率呈增加趨勢［1］。冠狀動脈鈣化可導致冠狀動脈順應性降低，心肌灌注受損［2-3］。研究表明，左主干鈣化病變的死亡率超過13%，左主干鈣化Agatston系統評分為≥400分的患者死亡率為7.7%～20.0%。左前降支鈣化評分≥400分的患者死亡風險增高［4］。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）能顯著改善冠心病患者的預后，但是，由于部分纖維化或嚴重鈣化的血管病變無法經球囊導管充分預擴張，進而影響支架的順利置入，在此情況下，采用冠狀動脈內斑塊旋磨術（rotational atherectomy， RA）可提高鈣化病變患者行PCI的成功率［5］。RA根據“選擇性切割”原理，應用旋磨頭切割鈣化斑塊擴大冠狀動脈通道，減少鈣化病變對藥物洗脫支架上藥物的剮蹭，有利于支架充分擴張和貼壁。PCI術中使用RA，可顯著提高復雜血管病變患者的手術成功率［6-8］。由于RA的成功率及并發癥的發生率與護理配合極其重要［9-12］。目前RA相關的護理實踐研究較少，缺乏有效且規范的循證證據，現由全國39名有心血管介入治療經驗及心血管導管室工作經驗的護理專家組成專家組，編寫《冠狀動脈內斑塊旋磨術護理中國專家共識》，旨在為中國RA提供規范化的護理指導，為配合規范化、安全性地開展臨床工作，提供可靠依據。

1 RA術前的護理配合

1. 1 術前宣教

（1）根據RA的方式選擇健康宣教的形式。計劃性RA是指在之前未發生任何器械使用失敗的情況下，主動使用RA處理病變，部分患者結合血管內超聲（intravascular ultrasound，IVUS）和光學相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）結果（鈣化弧度≥270°）［6］，應由病房護士進行宣教。非計劃性RA是指在RA術前器械嘗試失敗之后決定旋磨策略［6］，則由導管室護士進行健康宣教（強推薦）。（2）宣教的內容。主要包括：向患者介紹RA目的、手術過程、術中可能會出現令患者不適的情況（旋磨噪聲、胸悶胸痛等）及術中可能出現的并發癥，告知患者術中保持冷靜、平穩呼吸、勿隨意移動術肢；安撫患者緊張恐懼情緒，指導患者放松的方法，例如腹式呼吸、漸進性肌肉放松、聽音樂等方法（強推薦）。

1. 2 術前評估

（1）計劃性RA術前由病房護士進行評估。①血管通路準備：在計劃穿刺處的對側上肢建立靜脈通路，選擇20 G或以上的雙腔靜脈留置針，以便術中出現并發癥時有單獨通路給予血管活性藥物（強推薦）；②皮膚準備［13］：推薦只有在毛發較長并影響穿刺、粘貼膠帶、心電監護電極片、除顫電極板手術視野的情況下剪短毛發；指導生活能夠自理的患者自行清潔手術視野的皮膚；協助生活不能自理的患者清潔手術視野的皮膚（強推薦）；③胃腸道準備［14-16］：術前應避免長時間的禁食禁飲（特殊情況下應視患者的病情而定）；由于術中常會根據患者血管造影情況和旋磨頭的大小對血管入徑進行調整，故建議術前訓練患者床上大小便（強推薦）；④了解疾病史：評估患者有無心律失常、心肌梗死等其他心血管疾病史，有無消化道出血史等（弱推薦）；⑤了解手術史：有無血管重建史、其他手術史（弱推薦）；⑥了解用藥史：抗血小板藥物使用是否充分，是否按負荷劑量服用（弱推薦）；⑦評估術前檢查是否完善：影像學檢查包括心電圖、超聲心動圖、胸部X線等，實驗室檢查指標包括心肌酶、血常規、肝腎功能、電解質、出凝血功能、傳染病指標等檢測結果（弱推薦）；⑧了解患者冠狀動脈血管病變的鈣化情況：計劃性RA術前通常依賴冠狀動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）、IVUS或OCT，評估靶血管病變狹窄情況，包括位置、鈣化、狹窄、成角及長度等（弱推薦）；⑨評估患者動脈情況：雙側橈動脈、足背動脈、股動脈搏動情況，并在搏動明顯處做標記以判斷術后肢體的血運情況；提醒醫師進行Allen試驗［17］，以評估患者橈動脈與尺動脈之間的側支循環是否良好，檢查手部血液供應（弱推薦）；⑩評估患者意識形態，是否可以配合手術進行（弱推薦）。（2）非計劃性RA術由導管室護士進行評估。①血管通路準備：術前建立靜脈通路，以備術中使用，推薦選擇左上肢靜脈，特殊情況除外（強推薦）；②疾病史：有無心律失?；蛐募」Ｋ赖绕渌呐K疾病、有無其他血管疾病、有無消化道出血史等（弱推薦）；③手術史：有無血管重建史、其他手術史（弱推薦）；④用藥史：抗血小板藥物使用是否充分，是否按負荷劑量服用（弱推薦）；⑤評估患者動脈情況：雙側橈動脈、足背動脈、股動脈搏動情況，并在搏動明顯處做標記以判斷術后肢體的血運情況；提醒醫師進行Allen試驗［17］，以評估患者橈動脈與尺動脈之間的側支循環是否良好，檢查手部血液供應（弱推薦）；⑥評估患者意識形態，是否可以配合手術進行（弱推薦）。

1. 3 術前準備

（1）物理環境準備。保持手術室溫度在21 ℃～25 ℃，相對濕度30%～60%。保證操作臺面的無菌和周圍環境的清潔，避免無關人員隨意走動；協助術者完成消毒鋪巾、鋪單工作，確保手術區域處于無菌有效視野（強推薦）。（2）導管室護士準備。著裝整潔，穿好防護服，戴口罩；與術者、技師三方核對患者姓名、住院號、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位，確保信息準確無誤；協助術者穿手術衣（強推薦）。（3）患者準備。囑患者排空大小便，穿病服、脫去內衣褲，取掉假牙、戒指、手鐲、發卡、項鏈等金屬飾品（強推薦）。

1. 4 術前物品準備［18］

（1）準備PCI相關物品。①輔助PCI物品：機套、塑料布墊、洞巾、注射器、對比劑、手術衣、器械包、無菌敷料包、導電膏、加壓袋等；②PCI術中物品：動脈穿刺鞘管、造影導絲、造影導管、指引導管、交換導絲、微導管、三聯三通、環柄注射器、“Y”三件套、壓力換能器、壓力注射泵、動脈止血閥等。（2）RA術專項物品。①旋磨介入設備：旋磨介入治療儀器；②旋磨輔助設備：氦/氮氣裝置、壓縮氦/氮氣瓶、氣體轉換閥；③旋磨一次性消耗性物品：旋磨導絲、旋磨推進器、旋磨頭；④旋磨沖刷液：一般推薦含生理鹽水、肝素、硝酸甘油，可視患者具體情況和術者要求添加利多卡因或者維拉帕米；可參照《冠狀動脈內旋磨術中國專家共識》［6］建議的配方：500 ml生理鹽水中加入2500～5000 U肝素和1～5 mg硝酸甘油。另外，根據患者臨床情況（如有無心功能不全、有無低血壓等）酌情考慮是否加入適量（2.5～5 mg）維拉帕米。協助術者連接旋磨儀器各裝備并進行旋磨體外測試，使旋磨介入設備處于正常備用狀態；檢查低高速轉換開關，使低高速轉換處于正常狀態；確保旋磨沖刷液加壓灌注通道順暢，壓力不低于200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；檢查氣壓瓶主氣壓表和副氣壓表的壓力，設置專人管理氮氣開關和調節旋磨速度，確保能夠隨時匯報旋磨速度和時間動態。（3）監測設備。包括心電監護儀、IVUS、OCT、血流動力學監護系統、活化凝血時間（activated clotting time of whole blood，ACT）測量儀。（4）配備急救物品。①急救設備：除顫器、負壓吸引裝置、主動脈內球囊反搏泵、心包穿刺用物、臨時起搏器、呼吸機、搶救車、機械循環支持系統等［19］。②急救藥物：升壓藥物、擴張血管藥物、抗心律失常藥物、魚精蛋白、鎮靜藥、呼吸興奮劑、抗凝和抗血小板等急救藥物。檢查以上物品是否完好，使之處于備用狀態。

2 RA術中的護理配合

2. 1 按需吸氧［19-21］

術中監測血氧飽和度并記錄血氧濃度，按需給予吸氧。

2. 2 術中的護理配合

（1）觀察。密切觀察術中患者的反應、心率、心律、血壓、心電圖的ST-T改變、有無并發癥發生等；旋磨沖刷液是否灌注通暢、壓力是否足夠；旋磨儀的高/低轉速、實時轉速。（2）聆聽。仔細聆聽旋磨聲，是否出現高轉速或低轉速的異常噪聲；聆聽術者指令，遵醫囑術中用藥或配合醫師進行其他操作；聆聽患者主訴。（3）匯報。匯報旋磨設備的異常情況；匯報旋磨轉速及旋磨持續時間：動態匯報旋磨轉速（匯報頻率＜5 s），單次旋磨持續時間（＜30 s），旋磨速度突然下降超過5000 r/min時需要向術者匯報。（4）用藥護理。①抗凝藥：RA需全程靜脈肝素化，護士應遵醫囑正確使用抗凝藥物；長時間手術時，每小時提醒醫師是否追加抗凝藥物，直至手術結束；在抗凝藥物使用過程中，有條件的心導管室建議監測ACT值的變化，保證ACT值在合理范圍內，使肝素用量準確化、個體化，防止術中血栓的形成；②擴張血管藥物：遵醫囑予以冠狀動脈內預防性注射擴張血管藥物；護士應關注患者的主訴，胸痛癥狀是否緩解，密切監測血壓。（5）心理護理。及時與患者溝通，減少患者恐懼緊張情緒，囑其不要移動身體，保持平靜呼吸。

2. 3 RA術中相關并發癥的觀察與護理

（1）慢血流/無復流。密切評估患者的生命體征，尤其是血壓和心率的變化以及心電圖的變化；傾聽患者有無胸痛主訴；若出現血壓和心率明顯下降的表現，應立即提醒術者，是否需要暫停旋磨，檢查旋磨沖刷液是否呈打開狀態，是否處于高壓下沖刷狀態，稍停片刻，待血流恢復正常，生命體征平穩以后繼續實施RA；若暫停片刻之后血流仍未恢復，則需遵醫囑于冠狀動脈內給予血管擴張藥物，必要時護士應提醒術者兩次旋磨之間的間隔時間。（2）冠狀動脈痙攣。密切監測患者的心電圖，有無血壓和心率的改變，傾聽患者有無胸悶胸痛主訴，如患者出現以上癥狀，應立即通知術者，暫停旋磨，并遵醫囑應用血管擴張藥物；專人動態匯報單次旋磨持續時間。（3）冠狀動脈夾層、內膜撕裂、冠狀動脈穿孔、心臟壓塞。較少見，一旦發生則危及生命。術中護士應保持高度警惕，密切監測患者生命體征的變化，監測心電圖及影像學的變化，及時識別冠狀動脈夾層、穿孔及心臟壓塞的癥狀，例如血壓是否出現進行性下降，是否出現早期休克的臨床表現等；配合手術進程、隨時準備配合醫師進行搶救，并及時記錄搶救過程，必要時轉至心外科進一步治療。（4）心律失常。RA術中常見的心律失常類型包括房室傳導阻滯、心動過緩、室性早搏、心室顫動等。密切觀察患者心率、心律、血壓的變化，詢問患者有無頭暈、胸悶、出汗、心悸等不適。對于心動過緩的患者，遵醫囑給藥，備臨時起搏器；頻發室性早搏的患者遵醫囑給予抗心律失常藥物；心室顫動患者，配合醫師進行除顫搶救治療。（5）心絞痛。密切注意患者心率及心律、血壓情況以及ST-T改變和心絞痛癥狀。辨別心絞痛的發作原因，是否合并其他并發癥。遵醫囑給予血管擴張藥物，低流量吸氧，擴張冠狀動脈，增加心肌血流灌注量。（6）旋磨頭嵌頓、導絲相關問題（導絲斷裂、導絲嵌入心肌、導絲損壞等）。遵醫囑預備新的旋磨頭及旋磨導絲，在更換新的旋磨頭時，護士應根據實際情況，判斷是否需要根據旋磨頭的大小更換鞘管和指引導管（尤其在使用1.5 mm以上的旋磨頭是否更換7 F導管鞘和指引導管）。

2. 4 RA術中旋磨儀器發生故障時的護理配合［20-21］

（1）旋磨聲音變調。旋磨頭進入指引導管之前需要在體外進行測試，如果旋磨頭轉速不穩、旋磨頭聲響異常等需要重新調試、排除故障，直至轉速、聲響正常。（2）無法切換高低速。表現為不能踩動旋磨腳踏上切換按鈕。原因：連接錯誤，或氮氣瓶沒有打開或減壓閥氣壓調節不足。解決辦法：檢查減壓閥、空氣軟管、腳踏和主機之間的連接，所有連接口唯一對應，確保所有連接無誤；檢查氮氣瓶是否完全打開，減壓閥進氣表數值不再上升，并且減壓閥輸出氣壓調節至0.7 MPa。（3）開機通氣后主機異常聲響。原因：減壓閥輸出至主機的壓力過高（＞0.8 MPa，主機自我保護）。解決辦法：關閉電源，關閉氮氣瓶開關，等待減壓閥兩個表數值下降至零，或者踩腳踏迅速釋放減壓閥氣壓至零并將減壓閥開關旋松；重新開機、開氮氣瓶，按標準操作將減壓閥輸出至主機的壓力調至0.7 MPa。（4）轉速無法調節。此處轉速無法調節指的是可正常切換高低速，但無法調節轉速。原因：未切換至高速擋。解決辦法：切換至高速擋，DYNAGLIDE綠色指示燈不亮時，方可調節轉速。（5）術中失速。當轉速下降至15 000 r/min，并持續半秒，主機自我保護，STALL紅色指示燈亮，并且磨頭停止工作。原因：旋磨頭嵌頓；術中輸出氣壓不足；踩氣時未打開鹽水，或鹽水加壓不足；“Y”閥過緊。解決辦法：確保所有連接無誤，連接口插緊，不要虛連；確保氮氣瓶完全打開，輸出氣壓足夠，踩氣時減壓閥輸出氣壓達到0.7 MPa；若在高速下踩氣時未打開鹽水或鹽水加壓不足，則推進器氣壓渦輪被燒壞，需更換推進器；如前述情況均正常，體外測試正常，進到體內即失速，則極有可能“Y”閥過緊，旋松“Y”閥即可；如在冠狀動脈內發生嵌頓，參照本共識2.3節第（6）部分RA并發癥嵌頓的處理。（6）術中超速。表現為如體外測試調節為150 000 r/min，高速旋磨時轉速卻高達180 000 r/min或更高。原因：旋磨頭和推進器連接處脫開。解決辦法：停止旋磨，將旋磨頭和推送器退出體外，按標準操作重新連接，并確保旋磨頭導管上的棕色保護套套好，以固定鎖住連接。該情況多數可在體外測試時發現。旋磨時，當轉速過高時，配臺人員需特別注意提醒術者，以避免血小板活性及血栓等并發癥［22］。（7）術中推進器不工作。推進器不工作同樣表現為失速。原因：機器連接錯誤，或減壓閥輸出氣壓不足，或旋磨沖刷液未開或加壓不足導致推進器氣壓渦輪燒壞。解決辦法：確保所有連接無誤，連接口插緊，不要虛連；確保氮氣瓶完全打開，輸出氣壓足夠，踩氣時減壓閥輸出氣壓達到0.7 MPa；確保每次踩氣時，鹽水完全打開，并且加壓足夠，建議一直保持在200 mmHg以上。如果一切操作無誤，則可能系產品本身問題。

3 RA術后的護理觀察

3. 1 RA術后導管室護士的護理操作配合

RA操作結束后，導管室護士應繼續監測患者的生命體征、意識狀態、肢體活動度、心電圖變化，以及患者主訴。

3. 2 RA術后導管室護士與病房護士的交接

手術結束后，轉運患者的醫護人員應保證患者安全轉運至病房并做好與病房護士的交接。交接內容主要包括：生命體征、穿刺部位及穿刺點情況、穿刺側肢體情況（皮溫、顏色、動脈搏動）、術中是否置入支架、置入支架的血管部位及支架數量、術中用藥、對比劑用量等，術中是否安置儀器（主動脈球囊反搏泵或臨時起搏器等）、術中患者的心理與配合情況，術中是否出現并發癥及術后觀察要點等。

3. 3 RA術后病房護士的護理操作配合

術后的護理主要在預防患者術后出現急性或亞急性支架內血栓形成，致命性心律失常、心原性死亡、穿刺處血腫，出血、對比劑腎病、慢性心臟壓塞等并發癥。（1）術后予心電監護。密切監測患者血壓、心率等生命體征變化，建議術后8 h內每半個小時監測1次［23］。如發現異常，應及時匯報醫師并協助醫師做好處理。（2）出血的評估［24］。①穿刺部位出血的評估：護士密切觀察穿刺點有無紅腫、出血等，穿刺側肢體遠端皮膚的顏色、溫度、動脈搏動情況等。解除壓迫后需要觀察傷口有無滲血、顏色及腫脹情況等，監測心電監護上患者生命體征變化。②消化道出血的觀察：觀察患者生命體征，血壓、血紅蛋白、面色、神志、有無嘔血、便血、腹部不適或腹痛癥狀，以及糞便隱血試驗。如出現異常，及時匯報醫師處理；協助醫師抽血并密切監測血小板的變化，如出現異常，通知醫師及時處理，以預防肝素誘導性血小板減少［25-26］。

4 結語

本文構建的RA護理專家共識基于循證醫學及國內醫、護專家意見，通過查閱國內外文獻，設計護理專家函詢表，召開專家會議，調整和修改共識條目的內容、表達方式及順序，并運用德爾菲法，修改函詢后的護理專家函詢表，最終統一專家意見并形成共識。構建的護理專家共識涵蓋了RA圍術期17個臨床問題，包括32條推薦意見。

寫作組成員：朱麗（復旦大學附屬中山醫院），凌華興（復旦大學附屬中山醫院），徐建鳴（復旦大學附屬中山醫院），張玉俠（復旦大學附屬中山醫院）

核心專家組成員：葛均波（復旦大學附屬中山醫院），朱麗（復旦大學附屬中山醫院），徐建鳴（復旦大學附屬中山醫院），周英鳳（復旦大學護理學院），陳凌（廣東省人民醫院），郝云霞（中國醫學科學院阜外醫院），宋劍平（浙江大學醫學院附屬第二醫院）

共識專家組成員（按姓氏拼音排序）：白婷（西安交通大學附屬第一醫院），陳少琳（福建醫科大學附屬協和醫院），陳務賢（廣西醫科大學第一附屬醫院），段俊滔（北京大學第三醫院），付佳青（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），辜小芳（解放軍總醫院第一醫學中心），韓繼明（上海市第六人民醫院），江薇（上海長海醫院），李朝暉（北京大學第一醫院），李海燕（解放軍總醫院第一醫學中心），劉美紅（上海長征醫院），劉焱（中國醫學科學院阜外醫院），陸劍嶸（南京大學附屬南京鼓樓醫院），陸蕓嵐（上海市第十人民醫院），佘莉萍（南京市第一醫院），申鐵梅（廣東省人民醫院），王蕊（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院），王曉紅（空軍軍醫大學西京醫院），王英（武漢亞洲心臟病醫院），王月平（中國科技大學附屬第一醫院安徽省立醫院），衛青（上海市胸科醫院），吳黎莉（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院），肖娟（西安交通大學第一附屬醫院），謝文毅（上海交大醫學院附屬仁濟醫院），薛晶（華中科技大學同濟醫學院附屬武漢協和醫院），翟瑩（北京大學人民醫院），鄭明霞（四川大學華西醫院），朱雪清（北京協和醫院）