ICU患者譫妄篩查現狀及研究進展

鐘曉媛 褚敏娟

譫妄是一種急性的認知障礙,其主要表現為意識模糊、思維混亂以及注意缺損等[1]。隨著研究的深入發現,部分患者僅會表現出譫妄癥狀群中的部分癥狀,這一現象被稱為亞譫妄綜合征(SSD)[2]。SSD是一種發生在譫妄前驅期、緩解期或獨立于譫妄發生的輕度譫妄綜合征。有報道顯示,ICU患者譫妄發生率高達75%[3],SSD發生率為36%[4]。譫妄影響患者的血流動力學穩定,導致人機對抗、非計劃性拔管等情況[3]；尚無大量數據支持,SSD不會導致患者死亡[4]。正確有效的篩查是識別譫妄的前提,然而目前譫妄篩查現狀不容樂觀,譫妄的發生率高、危害重,ICU譫妄仍處于發生比例高、長時間漏診的情況[5]。本文將對國內外ICU患者譫妄篩查現狀及醫護人員在使用譫妄篩查工具中可能存在的問題進行匯總綜述,現報道如下。

1 醫護人員譫妄篩查執行力不足

Carsten等[6]對德國559名ICU醫護人員調查發現,盡管患者出現了疑似癥狀,卻只有50%不到的患者接受了譫妄篩查,且在被篩查的患者中只有57%的醫護人員使用了有效的篩查工具。對意大利護理人員的調查發現,其中80%認為ICU意識模糊量表(CAM-ICU)中的躁動鎮靜(RASS)評分是容易理解的,48%的人不愿意使用量表。李智等[7]對某醫院ICU護士譫妄評估現狀調查發現,僅有14.5%的護理人員使用工具篩查譫妄。關于醫護人員譫妄篩查執行力不足的原因如下：

1.1 相關知識缺乏 ICU醫護人員譫妄相關知識缺乏,對譫妄篩查工具的了解更少,王俊鋒[8]引用裴娜等編制的譫妄知識問卷(信度Cronbacha系數為0.759,內容效度指數CVI為0.812)對鄭州市某三甲醫院120名工作年限超過6個月的ICU護士進行調查,發現未接受譫妄教育培訓的ICU護士占61.67%,譫妄篩查工具相關條目平均得分率僅為33.80%,且職稱越低、ICU工作年限越短,譫妄篩查工具相關得分越低。白睿敏等[9]對鄭州市7所綜合醫院267名ICU工作年限超過6個月的護士進行譫妄相關知識調查,發現未接受譫妄相關知識培訓的護士占41.46%,ICU護士對獲得譫妄篩查量表的相關知識的意愿最為迫切,這與研究一致[6]。

1.2 ICU護士譫妄篩查正確率低 Traube等[10]研究顯示,能持續性系統性評估ICU患者精神狀態的護士僅占18.6%。朱讀偉等[11]也提出,護士對譫妄的識別率僅為13.8%。裴娜等[12]采用“體驗式學習理論的譫妄教育培訓方案”對50名ICU護士進行為期1個月的培訓,于培訓前后3個月對此50名護士進行譫妄知識問卷調查,發現培訓前ICU護士譫妄篩查漏診率為63.3%,培訓后譫妄篩查漏診率為50%[12],因此此次培訓是有效的,但文中未提及護士篩查漏診的具體原因。

1.3 不同類型的譫妄篩查準確率差異較大 譫妄分為興奮型、抑郁型和混合型,興奮型譫妄以躁動、煩躁不安、試圖拔除各種管道為特征；抑郁型以感情淡漠、言語減少、嗜睡為特征；混合型兼具兩者的典型特征[13]。躁動鎮靜量表(RASS)對譫妄的類型進行分型,患者發生譫妄時RASS評分持續在1—4分為興奮型譫妄,持續在0—3分為抑郁型譫妄,如果患者同時有興奮型和抑郁型的表現,則為混合型譫妄[14]。meta分析顯示,抑郁型譫妄發生率為17%,其次是混合型譫妄,而興奮型譫妄的發生率僅為4%,在所有譫妄患者中抑郁型譫妄患者最常見,與孫建華[15]等報道一致。孫建華等[15]研究指出,臨床護士對興奮型譫妄篩查準確率較高,約為77.8%,主要與其臨床表現明顯有關；抑郁型譫妄篩查準確率較低,僅為17.6%,抑郁型譫妄篩查準確率低的原因主要與其臨床表現不易被護士察覺有關。在漏診譫妄的患者中,抑郁型占94%。

1.4 經驗性篩查 興奮型譫妄雖因臨床表現明顯易被識別,然而有報道指出興奮型譫妄易被識別與經驗性篩查有關,李智等[7]提出,80.5%的護士憑借臨床經驗對患者進行譫妄篩查,其中49%的護士表示并不確定自己的經驗是否能夠正確的識別譫妄。2018年《中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南》中已給出明確的推薦：使用正確有效的量表(CAM-ICU)或重癥監護譫妄篩查量表(ICDSC)能有效的幫助醫護人員識別譫妄。

1.5 醫護合作不佳 譫妄篩查量表適用于經過培訓的所有醫務工作者(醫師、護士和康復師)[17],護士作為患者的密切觀察者及接觸者,在早期識別、監測ICU譫妄中發揮著橋梁作用[18],因此臨床對于譫妄的篩查多由護士執行。臨床醫師對譫妄的關注較少,當患者出現譫妄時,只要不表現出非計劃性拔管的行為,醫師一般不采取特殊處理,這影響了護士譫妄篩查的積極性。另外醫師對護士評估的結果不認可,也影響了護士譫妄篩查的積極性,且相對于譫妄,醫師更關注的是患者實驗室陽性指標是否出現變化等[19]。

綜上,ICU患者譫妄篩查的現狀不容樂觀,醫護人員譫妄篩查執行力不足,一方面與醫護人員未接受系統的培訓,對譫妄的了解多通過同事間的經驗交流、科室講座或是自主學習的方式獲得,另一方面與譫妄的管理缺乏嚴格的質量控制體系有關[20],當缺乏完善的譫妄質量控制體系時,往往較難保證譫妄的管理實施到位。因此管理者在開展譫妄管理工作前一方面需要系統的進行譫妄相關知識的培訓,有關CAM-ICU量表的具體操作流程及使用方法可參考相關的培訓手冊[21],另一方面需要加強對譫妄管理的質量控制。臨床醫護人員在進行譫妄篩查時,應對ICU患者每日進行篩查,當患者出現可疑行為時應及時篩查。

2 譫妄篩查工具應用現狀及進展

為了早期識別、干預譫妄,譫妄篩查意義重大。CAM-ICU和檢測重癥監護譫妄篩查量表(ICDSC)量表是篩查ICU患者譫妄最可靠及最有效的工具[22],因此被推薦為ICU譫妄篩查的常用工具。2019年譫妄管理專家共識提出應聯合使用CAM-ICU和ICDSC對ICU患者進行譫妄篩查。CAM-ICU量表最初由Ely等人編訂,用于機械通氣患者譫妄的篩查,其敏感度為95%～100%,特異度為89%～93%,此量表包含4個維度,分別為意識狀態急性改變或波動、注意力障礙、意識水平改變和思維混亂[23],此量表有具體的篩查流程,指導用語統一,評分客觀性好[24],使用前不需要太多的培訓,簡單易操作,一般2～3 min即可完成評估,且對氣管插管、年齡>65歲和疑似癡呆患者仍具有良好的敏感性和特異性,Kappa系數為0.88～1.0。國內學者對CAM-ICU量表進行漢化后仍具有良好的信效度[25]。

ICDSC量表可用于譫妄及SSD的篩查,此量表包含8個維度,分別為意識狀態改變水平、注意力不集中、定向力障礙、幻覺、精神運動性興奮或遲鈍、不恰當的言語和情緒、睡眠清醒周期紊亂及患者24 h內有癥狀波動,總分8分,得分1～3分為SSD,得分≥4分為譫妄[26]。Bergeron[27]提出ICDSC量表易于臨床使用,篩查時間短,且可用于有溝通障礙的患者,此量表的敏感度為99%,特異度為64%,特異度低與部分患者出現了類似譫妄表現的臨床特征如精神分裂癥有關,因此Bergeron提出此量表只用于譫妄及SSD的臨床篩查,而非臨床診斷。王儒林[28]對ICDSC量表進行漢化后得出此量表靈敏度為96%,特異度為80%,Kappa值為0.7,對國內ICU患者同樣適用。

2.1 僅使用一種量表進行譫妄篩查 2018年《中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南》提出對滿足篩查條件的ICU患者應進行常規譫妄篩查,并推薦使CAM-ICU或ICDSC作為篩查工具。臨床對譫妄篩查的研究多使用單一的量表,或是多種量表對比研究。2019年重癥譫妄管理小組提出,在對ICU患者進行譫妄篩查時應聯合使用CAM-ICU和ICDSC,有利于提高譫妄篩查,尤其是SSD診斷的敏感性。專家共識提出后,關于提高譫妄篩查陽性率及SSD篩查陽性率中量表結合使用方法的開始出現相關報道。

CAM-ICU及ICDSD各具特點,CAM-ICU敏感性及特異性均較高,對譫妄的篩查及預后的判斷更為準確,但對譫妄只能做出陽性和陰性的定性診斷,且注意力障礙和思維混亂需要患者的配合參與[29],而ICDSC可對譫妄程度進行劃分,區分譫妄和SSD,且不需要患者的配合參與。因此在對患者進行譫妄篩查時,因參考專家意見聯合使用CAM-ICU和ICDSC兩種量表,但共識中未提及二者結合使用的具體方法,查閱文獻發現目前對二者結合使用的報道較少,所以基于研究目的不同,應結合不同的使用方法[30]。

2.2 譫妄篩查工具在使用中存在的障礙

2.2.1 躁動鎮靜量表(RASS)使用正確率不高 此量表由ICU醫師、護士及藥劑師合作編制,是評估患者意識水平可靠量表,評分為10分制,1～4分為患者躁動及焦慮,-1～-5分則患者鎮靜,清醒且平靜狀態記為0分[31]。CAM-ICU的使用是在RASS評分的基礎上進行的,當患者RASS評分≥-3分時開始啟動CAM-ICU篩查流程,CAM-ICU中意識水平的改變也是以RASS評分為標準進行判斷的。因此RASS量表作為CAM-ICU篩查的基礎,也起到至關重要的作用,但郭海凌[32]發現ICU護士RASS評分正確率為64%,且對RASS評估流程的掌握度也較低。因此在進行篩查量表使用培訓時也不能忽視RASS量表的使用。

2.2.2 單一的量表在使用中存在的障礙 CAM-ICU量表篩查的結果陽性、陰性或無法評估,是由于患者的意識水平過低而無法評估患者意識內容,但并不表示患者未發生譫妄。CAM-ICU中注意力障礙和思維混亂兩個特征需要患者配合參與,當患者不愿意配合(尤其是老年患者,溝通難度大)或者處于嗜睡、昏迷等狀態時,護士使用此量表時存在困難,此結論與研究一致,研究還提出[12],視力障礙、聽力障礙、患者文化程度低等也是影響護士使用CAM-ICU的原因之一。對于長期住院的ICU患者,每天使用同一篩查量表與患者溝通,次數較多時患者依從性也差。ICDSC量表特異度較低,容易導致出現類似譫妄表現的臨床特征的患者被誤診為譫妄,此外此量表的篩查需要護士動態觀察患者24 h[33]。

3 總 結

近年來隨著對譫妄研究的深入,醫護人員對譫妄管理的認識有了顯著的提高,譫妄的管理更加以證據為基礎、以患者為中心,但目前仍缺乏嚴格的質量控制體系,譫妄的管理包含篩查、監測、干預和預防等多方面的內容,正確有效的篩查是識別譫妄的前提,目前ICU譫妄存在發生比例高,長期漏診的現狀,這一方面與醫護人員譫妄相關知識缺乏有關,另一方面與醫護人員的譫妄風險意識不足有關,系統的培訓已被證實能有效改善護士篩查譫妄的水平,對符合篩查條件的ICU患者每日進行系統的篩查,有助于提高譫妄篩查的陽性率。

2019年譫妄管理專家共識提出在譫妄篩查時應聯合使用CAM-ICU和ICDSC,但目前關于二者結合使用的報道較少,且基于研究目的的不同,使用的方法各異,將來會有更多關于二者結合使用方法及使用效果的報道提供給臨床醫務工作者,以指導臨床更好的工作。專家共識中提及,ICDCS篩查譫妄的優勢之一在于ICDSC可對譫妄的程度進行劃分,區分譫妄及SSD,然而國內外使用CAM-ICU篩查SSD的報道也不少見,Nathan等在使用CAM-ICU對患者進行篩查時,將CAM-ICU陽性篩查為譫妄,CAM-ICU陰性篩查為無譫妄,而CAM-ICU中任一特征陽性篩查為SSD,這也提示我們是否可以以此為研究方向,探索CAM-ICU在亞譫妄領域的應用效果。