國內外亞譫妄研究的范圍綜述

杜曉寧，陶 琳，易銀萍，白文輝，單 豫，李 倩，荊 嬋

譫妄(delirium)是一種認知、精神和運動異常的綜合征，以急性認知缺陷和覺醒水平改變為主要特征[1]。其發病率較高，嚴重影響病人預后。但近年來研究發現，部分病人并不完全滿足譫妄的診斷標準，處于亞譫妄(subsyndromal delirium,SSD)狀態。據報道，亞譫妄的發病率高達12.6%～60.9%[2-3]。進一步明晰亞譫妄的研究現狀對相關研究和臨床工作的推進意義重大。但目前國內外關于亞譫妄研究報道較少，其概念、研究內容和研究方法等方面存在較大的異質性。因此，本研究采用范圍綜述的方法在綜合國內外亞譫妄研究的基礎上對其進行系統審查，以期為后續研究和臨床工作的開展提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“亞譫妄、亞臨床譫妄、亞譫妄綜合征、亞綜合征譫妄”為中文檢索詞，以“Subsyndromal Delirium、Sub syndrome Delirium、Sub-syndrome Delirium”為英文檢索詞，系統檢索指南網：國際指南協作網(Guidelines International Network,GIN)、英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)網站、蘇格蘭院際指南網(ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork,SIGN)、美國國立指南庫(National Guideline Clearing House,NGC)、加拿大安大略省注冊護士協會(RNAO)、醫脈通。系統檢索數據庫：BMJ Best Practice、Up To Date、the Cochrane Library、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)衛生保健數據庫、MedLine、EMbase、CINAHL、Web of Science、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方。檢索時間限定為自建庫至2022年1月30日，語言限定為中文和英文。

1.2 文獻篩選 確定本研究的納入、排除標準。納入標準：①所有亞譫妄相關研究；②原始文獻、碩博士論文、證據總結、循證指南、最佳實踐、專家共識。排除標準：①非中、英文文獻；②傳統文獻綜述；③文獻信息不全；④文獻翻譯、解讀；⑤非核心期刊文獻。

1.3 數據提取與分析 由2名研究者獨立提取文獻信息并核對整理，內容包括作者/發布機構、年份、國家/地區、研究主題、研究設計、研究結果。如遇分歧，請第3位研究者協助判斷。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況 共檢索文獻1 683篇，去除重復文獻和閱讀題目、摘要及全文后，納入文獻39篇。其中中文文獻4篇，英文文獻35篇。發表國家包括加拿大8篇、美國7篇、中國6篇、巴西3篇、英國2篇、意大利2篇、日本2篇、波蘭2篇、德國1篇、西班牙1篇、愛爾蘭1篇、新加坡1篇、瑞士1篇、韓國1篇、智利1篇。文獻類型包括期刊論文38篇，學位論文1篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的研究類型和發表時間

2.2.1 納入文獻的研究類型 包括隊列研究27篇(69.23%)、病例對照研究2篇(5.13%)、橫斷面調查研究6篇(15.38%)、系統評價2篇(5.13%)、隨機對照試驗(RCT)1篇(2.56%)，證據總結1篇(2.56%)。其中中文文獻4篇(10.26%)，涵蓋的研究類型包括隊列研究2篇、橫斷面調查研究1篇、證據總結1篇。

2.2.2 納入文獻的發表時間 39篇文獻的發表時間為1996年—2021年，其中Levkoff等[4]1996年發表第1篇亞譫妄相關文獻，2003年—2016年發文量呈波動上升趨勢，但每年發文量均低于5篇。2017年、2018年發文量較多，分別為5篇、8篇，2019年至研究者檢索時間共發表文獻7篇。納入的4篇中文文獻，第1篇由余翔[5]發表于2018年，此后2019年發表1篇[6]、2021年發表2篇[7-8]。

2.3 亞譫妄的研究內容

2.3.1 亞譫妄的定義 通過文獻回顧，國外通常將亞譫妄表述為“subsyndromal delirium”“sub syndrome delirium”“sub-syndrome delirium”，國內有亞譫妄、亞臨床譫妄、亞譫妄綜合征、亞綜合征譫妄等不同說法。目前較為流行的是《精神障礙診斷和統計手冊》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM)[9]中的定義，根據譫妄的核心特征將亞譫妄定義為存在部分譫妄癥狀、但不完全滿足譫妄診斷標準，介于譫妄和無譫妄之間的一種狀態。

2.3.2 亞譫妄的評估和診斷 亞譫妄的評估和診斷方法主要分為癥狀評估法和量表評分法2種，具體見表1。精神醫學領域權威診斷工具是世界衛生組織(WHO)的國際疾病分類(ICD)和美國精神醫學會(APA)的DSM，但均未對亞譫妄進行明確分類或定義。1998年修訂版譫妄評分量表(Delirium Rating Scale-Revised-98,DRS-R-98)漏診率較高，2014年Meagher等[10]對其進一步修訂，根據嚴重程度等級評分，0～6分為無譫妄，7～11分為亞譫妄，≥12分為譫妄。另有研究結合了多種工具對亞譫妄進行界定和評估，如Boettger等[11]將DSM(第4版)診斷為譫妄且DRS-R-98評分為15分評為亞譫妄。

表1 亞譫妄的評估和診斷方法

2.3.3 亞譫妄的危險因素 16篇文獻探討了亞譫妄的危險因素，涵蓋個人因素(包括年齡、性別、文化程度、支付方式等)、環境因素、疾病因素(認知障礙、疼痛、虛弱)、治療因素(手術、藥物)等方面。有研究指出，亞譫妄和譫妄的危險因素相同[17]。亞譫妄影響因素研究較多，異質性比較大，這可能是研究對象、樣本量、研究設計等不同所導致。另外，少有研究比較亞譫妄危險因素的嚴重程度，并對其進行危險分級。

2.3.4 亞譫妄的預后 有學者認為如果不能對亞譫妄進行有效識別和處理，會引發一系列嚴重后果，影響病人預后，但很少有研究顯示亞譫妄病人的死亡率及其與嚴重程度的關系[18-19]，因此亞譫妄的預后情況不明確。研究表明，在平均14 d的發病時間內住院病人的亞譫妄可能演變為譫妄[2,20-21]，而且入院時診斷為亞譫妄的病人中約有25%因缺乏治療發展為明顯的譫妄[18-19]。亞譫妄和重癥監護病房(ICU)停留時間與住院時間相關，產生更高的住院費用，并會導致病人出院后產生更大的依賴，但確切的結果需要進一步研究[17,22]。目前尚不明確亞譫妄是否代表了譫妄的早期階段，或者獨立于譫妄存在，通過管理亞譫妄是否能降低譫妄發生率，改善病人預后。

3 討論

3.1 明確亞譫妄的概念是推動其在國內研究的基礎 國內外關于亞譫妄的定義并不統一和明確，通常依附于譫妄出現。早在1983年Lipowski[23]首次描述了亞譫妄，1996年Levkoff等[4]認為亞譫妄與認知和行為異常不同，2003年Kiely等[24]提到亞譫妄病人會具有一個或多個譫妄癥狀。DSM-5[12]將亞譫妄定義為“減弱譫妄綜合征”——一種神經認知障礙，其特征是存在譫妄癥狀但不完全滿足譫妄的診斷標準。2019年我國重癥病人譫妄管理專家共識[25]將其稱為“亞臨床譫妄”，但未詳細提及亞譫妄的定義。因此，國內外對亞譫妄的定義具有一定差異，國內對于亞譫妄問題的探討起步較晚，應通過系統學習明確亞譫妄的定義，縮小與國外的差距，為后續研究和臨床工作的開展提供依據。

3.2 高效、便捷的特異性工具亟待開發 本研究納入的2篇文獻涉及亞譫妄預測模型，研究對象主要為腦卒中、心臟術后病人，該模型是否適用于其他病人尚未可知。盡管有研究驗證了譫妄預測模型在亞譫妄病人中的應用效果，但其特異性僅為57%。有研究采用9項床邊認知測試識別無譫妄、亞譫妄和譫妄，結果顯示有較好的區分度，但仍需要經過多中心、大樣本RCT研究驗證[26]。除此之外，依靠計算機手段進行的注意力測試[27]、腦電圖標記物[28]也可識別亞譫妄的存在，但這些操作在臨床實施較為困難。因此，開發高效、便捷的特異性工具是目前亞譫妄研究領域亟待解決的問題之一，同時過程中注意評估3個核心癥狀領域：認知(尤其是注意力)、高階思維(思維過程和理解)和晝夜節律(睡眠-覺醒周期、運動活動)[29]。

3.3 亞譫妄的管理研究相對缺乏 本研究僅納入2篇亞譫妄管理的文獻，1篇為藥物預防ICU病人由亞譫妄向譫妄進展，1篇為亞譫妄非藥物管理的證據綜合，內容包括預測、篩查和防治3個方面。目前亞譫妄的管理主要有藥物管理(包括鎮靜、鎮痛等藥物的使用)和非藥物管理(包括定向力訓練、改善環境、心理護理等)。學者們對藥物管理的效果褒貶不一，比較提倡使用非藥物護理干預方法。2012年美國重癥護理協會提出的譫妄集束化管理策略(包括覺醒和呼吸協調、藥物選擇、譫妄監測和管理、早期活動和家庭參與)在預防和治療ICU譫妄、改善病人不良結局方面的效果得到驗證[30]，但該策略應用于亞譫妄病人中的效果需要進一步驗證。

4 小結

亞譫妄研究對保護病人安全、改善病人預后具有重要的臨床指導意義。而目前國內關于亞譫妄的報道較少，護士對亞譫妄的認知也普遍較低，此問題尚未引起臨床的充分重視。建議未來可多學科交叉合作，開展多中心大樣本研究，豐富亞譫妄的理論內涵，深入挖掘其作用機制和影響路徑，開發有效的風險預測模型和評估診斷工具，并基于循證依據探索科學有效的管理方法，以改善病人預后。