成人發病型特應性皮炎：一個值得關注的新概念

郝飛 張道軍 錢添

重慶醫科大學附屬第三醫院皮膚整形美容中心400040

特應性皮炎（atopic dermatitis，AD）是臨床常見的慢性復發性炎癥性疾病，多始于嬰兒或兒童，且國際多個診斷標準把早年發病作為建立診斷的主要條件之一［1］。臨床上?？吹匠赡晷掳l的皮炎或濕疹，其遺傳學和臨床表現符合AD 的特征，經病史、體檢和實驗室檢查，特別經斑貼試驗排除接觸性皮炎的患者，如何合理地診斷成為難題［2?3］。2000 年由Bannister 和Freeman［3］首次提出，將年齡> 18 歲的新發AD 稱為成人發病型AD（adult?onset AD）。由于各種原因，特別是對成人發病型AD 的基礎和臨床研究不夠，造成這一診斷名稱存在爭議［4］。

一、成人AD并非少見

世界不同地區報道AD的患病率多呈顯著上升的趨勢。但絕大多數流行病學研究集中在嬰幼兒或兒童等特定年齡段［5］。研究發現，有50%的AD患者始于出生后第1 年，85%在5 歲內發病。這種關注嬰幼兒或兒童而忽略對成人AD 流行病學調查，也就容易得出“AD多起源于嬰兒或兒童特別是5 歲前發病”的結論，被認為是片面性的研究結果［6］。

事實上，成人AD患病率比預想的要高［5，7］。已報道的成人AD患病率2%～17%不等，可能與不同地區及調查的方法有關［1，7］。傳統認為，AD隨年齡增長有顯著緩解的傾向。但美國調查顯示，AD 人群患病率從兒童的14%下降到青少年的8%，但進入成人期后，其患病率維持在7%左右［1］。歐洲國家研究也有類似結果。如意大利6～7歲、13～14歲以及>18歲人群AD的發生率分別為10%、7.4%和6.6%，而西班牙相同年齡段人群分別為5.9%、4.2%和4.1%［7］。從世界范圍來看，嬰兒和兒童期AD 患病率最高，青少年期下降，但進入成人期后并沒有顯著下降，而是保持一個相對穩定的患病率［1，7］。

二、成人可以新發AD

成人AD包括3種類型即：慢性持續型、間歇型和成人發病型，前兩種類型均始于嬰兒或兒童，而明確診斷成人發病型AD的前提必須排除前兩個類型［7］。大約20%～30%嬰兒或兒童期發生的AD 患者病情反復遷移，持續到成人，這一類型患者通常病情較重，也最容易識別［8］。有12.2%嬰兒或兒童期發病的AD患者進入青少年期后可在較長時間內完全緩解，但在成人又發作，這一部分人群本質上不屬于成人發病型AD［7］。對成人是否可以新發AD 最大的疑問是間歇型發作的患者由于早年發作，尤其是病情較輕而易被忽視的病史，到成人再次發作，這一現象完全有可能，即這一類成人AD并非是真正始于成人，而是屬于成人間歇型AD［1，7］。

成人可以新發AD。有較多的研究對成人發病型AD患者從出生到成人整個階段的健康狀況進行詳細的調查，包括對各種就診記錄進行調查，沒有發現早年發病的任何證據，明確成人可以發生AD［4］。Meta分析發現，成人發生的AD占全部成人的7.7%～59.7%。不同地區報道的比例差異較大，美國為53%，歐洲為24%，亞洲為21.4%，其他地區為21.4%［5］。我國張建中教授對全國42 個中心基于醫院就診的有對稱性濕疹或AD 的2 662 例患者進行分析，其中12 歲以后發病的占77.5%，反映青少年及成人新發AD十分常見［9］。研究發現，26.1%成人AD 是新發的，也就是成人發病型AD 約占成人AD 患者四分之一［5］。更多的研究發現，隨年齡增加，成人新發AD的比例呈上升趨勢，特別老年人中更為常見［10］?？梢钥隙?，AD 可始于人生中的任何年齡段。其實，有關成人新發哮喘得到廣泛認可，所以與哮喘構成的特應性疾病譜中的AD 存在成人新發的問題并非難以理解［11］。

三、成人發病型AD 表型不一定符合兒童型特點

AD 的表現呈顯著的異質性（heterogeneity），體現不同年齡患者在皮損分布、皮疹特征及合并個人及家族特應性疾病史等多個方面，這是AD 臨床表現隨年齡變化而改變的重要特征［12］。成人發病型AD 與兒童AD 的臨床表現既有重疊，也有差異，但皮損分布無顯著差異。一項來自美國的602 例成人AD 調查顯示，最常發生的部位是腘窩、小腿、足背和肘窩［1］。也有報道皮損最常見于面部、頭皮、手和生殖器等，肢端皮損多為對稱性。也有不同的研究結論，如中國人群研究報道，成人發病型AD容易發生在足部，累及眼瞼、耳部、面部的比例較低［8］。韓國人群研究發現，成人發病型AD 更容易累及面頸部，但較少累及肢體的屈側［13］。意大利人群研究發現，成人發病型AD上肢屈側受累最常見，占47.8%，其他包括眼瞼、眼周、手部和頸部等［14］。從皮疹類型看，成人發病型AD 與兒童AD 也有差異，成人發病型AD 表現為紅皮病、Hertoghe 征、手部濕疹、丘疹性苔蘚樣疹、結節性癢疹、苔蘚化、指甲受累、乳頭濕疹、錢幣樣濕疹的比例是兒童AD的2 倍以上，但皮膚干燥、出汗后瘙癢和Dennie?Morgan皺褶征比例顯著低于兒童AD［1］。

特應性疾病個人及家族史是診斷AD的重要線索。成人發病型AD個人及家族中特應性疾病發生率低于兒童AD，但合并過敏性鼻炎的比例較高，而合并哮喘的發生率兩者無差異［1］。由于成人發病型AD 在皮疹分布、皮疹類型和合并特應性疾病史上與兒童AD 有較大的差異，按照兒童AD 的特征去識別成人AD 特別是成人發病型AD 可能會造成誤診和漏診。

四、成人發病型AD有很多問題需要解決

成人發病型AD要得到廣泛認可有很多問題必須解決。首先要建立成人發病型AD 的診斷標準。國際公認的Hanifin 和Rajka 診斷標準及Williams診斷標準強調早年發病或屈側受累等，用于成人發病型其敏感性和特異性顯著下降。有研究發現，大約四分之一的成人發病型AD不符合Williams診斷標準［1］。成人發病型AD 屈側受累發生率低，不典型皮疹如錢幣樣或癢疹樣皮損較突出，這在許多診斷標準中沒有體現［5］。因成人AD中特應性個人及家族史發生率較低，而經典的診斷標準中對遺傳過敏史的權重較高，是否適合于成人發病型AD 有待商榷。張建中教授提出的中國AD診斷標準用于成人發病型AD 診斷［15］，可在一定程度上彌補AD 診斷標準的不足，但還需要在更大范圍內驗證。

診斷成人發病型AD首先要意識到其存在及其臨床特征，并排除非AD 疾病。對表現為錢幣樣濕疹、結節性癢疹、苔蘚化等泛發性對稱性皮疹，甚至紅皮病，或局限于手部、乳頭、口唇、面頸部等皮炎濕疹，不能用其他原因解釋時需要考慮成人發病型AD的可能。病史詢問中除了個人及家族中特應性疾病史外，還需關注職業、旅游、生活愛好、工作及生活環境、服藥等病史。鑒別診斷中兒童AD 應重視與先天性遺傳疾病及免疫缺陷等鑒別，但在成人發病型AD需排除更多的疾病，包括接觸性皮炎（含系統性接觸性皮炎）、皮膚T 細胞淋巴瘤、銀屑病、錢幣樣濕疹、皮膚型紅斑狼瘡、濕疹樣藥疹、皮肌炎、免疫性皰病、脂溢性皮炎、各種皮膚感染（包括疥瘡、體癬等）、嗜酸性粒細胞增多癥等。輔助檢查中，除了開展特異性IgE 等檢測外，應重視皮膚活檢和斑貼試驗等檢測［2，16］。

AD的發生是遺傳與環境相關作用導致的免疫功能紊亂。成人發病型AD 有一定的遺傳學基礎，但其易感基因可能與兒童AD 有一定的差別，其中在兒童AD發病中扮演重要作用的絲聚蛋白變異可能不是成人發病型AD 的重要遺傳基礎［12］，需探討其他影響皮膚屏障和免疫調控相關的遺傳因素。對成人發病型AD，后天因素可能起更重要的作用，有研究提示吸煙、飲酒、空氣污染、工作環境、緊張等因素比塵螨過敏更重要［7，11］。由于臨床表現的異質性及后天因素的作用，在發病機制上成人發病型AD也存在自身特點。與兒童AD相比，成人發病型AD 的胸腺基質淋巴生成素、IgE 水平是相似的，但白細胞介素（IL）?31、IL?33以及T輔助細胞（Th）2和Th17 相關細胞因子在組織或血中表達水平較低［1］。成人發病型AD的發病機制需深入研究。

成人發病型AD 的管理模式需要探討，現行兒童AD管理策略不一定完全適用。由于成人發病型AD 中環境因素起更重要的作用，因此如何有效避免誘發或加重疾病的因素就顯得尤為重要［17］?；A的抗炎治療如外用糖皮質激素或鈣調神經磷酸酶抑制劑以及口服抗組胺藥、系統應用免疫抑制劑等同樣是成人發病型AD 的治療手段，但鑒于發病機制及免疫表型的差異，新型靶向生物治療是否能獲得同樣的療效及安全性值得探討［15］。

無論如何，成人發病型AD確實存在，且并非少見。成人發病型AD 概念的提出，拓寬了對AD 臨床表型多樣性的認識，避免了曾經文獻記載的如特應樣皮炎（atopiform dermatitis）、非變應性AD（non?allergic atopic dermatitis）、內源性AD（intrinsic atopic dermatitis）、非變應性AD 綜合征（syndrome of non?allergic atopic dermatitis）等名稱上混淆［18］。如能接受成人發病型AD 這一概念，克服部分原因不明的皮炎或濕疹患者難以建立合理診斷的困惑，可提升對皮炎或濕疹類疾病的診斷水平。國內同行對成人皮炎普遍使用“濕疹”作為診斷名稱，而國際上主張廢棄“濕疹”［19］，這一工作可以大力推進國內外對皮炎濕疹概念認識上的統一。對原因不明的皮炎濕疹追求病因和分類診斷，也是建立合理治療和科學管理的重要基礎。因此，認識并接受成人發病型AD概念，并在臨床工作加以實踐，無疑具有重要的現實意義。

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