影像學評估活動期大動脈炎研究進展

孫 璐，任衛東*，張昕彤，杜 名

(1.中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科，2.核醫學科，遼寧 沈陽 110004)

大動脈炎(Takayasu arteritis)是一種慢性非特異性大血管炎癥，表現為血管節段性狹窄、閉塞、擴張或動脈瘤形成。TA可發生于各地區、各種族人群，尤其亞洲年輕女性[1-2]，且發病率逐年增加，患者年齡常<40歲[3]。TA易累及女性患者胸主動脈及其分支，男性患者則傾向于局部腹主動脈及其分支，孕期患者及胎兒均受影響[1]。TA分為活動期及非活動期，病程往往表現為數次活動—穩定—再狹窄[2]。臨床對活動期TA常采用激素等免疫抑制藥物控制病變發展，對非活動期則主要采用外科手術或介入治療改善血管結構，盡量恢復器官供血。區分TA活動期與非活動期，從而準確制定針對性治療方案，對改善預后及遠期生存具有重要意義。然而判斷TA活動狀態較困難，且標準尚不統一。病理學為診斷金標準，但系有創檢查，臨床實際應用受限。影像學檢查在診斷TA、尤其鑒別活動期改變中扮演越來越重要的角色。本文對影像學檢查診斷TA活動期的研究進展進行綜述。

1 血管造影

作為診斷TA的傳統檢查方法，DSA不僅能提供清晰的形態學圖像，還可檢測到末梢血管分支，是診斷TA的金標準。但DSA存在明顯局限性，為有創檢查，被檢者所受輻射劑量較大，不適用于兒童及孕婦，且易出現并發癥；無法評價血管壁特征，缺乏檢測活動期TA進展的能力，對于早期疾病易出現假陰性，往往只能觀察疾病晚期血管管腔[4]；且缺乏對血管總干及分支參與程度的量化標準。目前診斷TA時血管造影逐漸被其他影像學檢查所取代。

2 PET/CT及PET/MRI

近年來，PET/CT逐漸成為評估及檢測TA的常規檢查，不僅可觀察解剖結構異常，還可評估TA活動期血管壁損傷嚴重程度，從而監測病情發展；甚至可根據代謝變化在血管尚未出現形態學改變前早期診斷TA，現已逐漸成為臨床診斷TA的首選。研究[5]表明，PET/CT呈陽性TA患者紅細胞沉降率和C反應蛋白水平明顯高于陰性者。SOFIA等[6]報道PET/CT可敏感評估TA患者的血管活動性；HORARI等[5]通過總結大量臨床病例，提出PET/CT可敏感檢測TA患者細小動脈，適用于血管壁未出現滲出、粘連，管腔未出現閉塞的早期TA。甚至有文獻[7]報道，PET/CT對TA活動期的診斷靈敏度及特異度均接近100%，并可探測到亞臨床活動期；但也有部分學者認為其靈敏度及特異度均無法達到如此程度[8]，PET/CT系通過半定量評估標準攝取值(standardized uptake value, SUV)或最大標準攝取值(maximal standardized uptake value, SUVmax)做出診斷，可能出現對活動期的過低評價[9]；而TA患者的血管重構和纖維變性可因代謝增高而異常攝取18F-FDG，出現假陽性；此外，由于PET/CT空間分辨率低，顯示細微血管結構欠佳，是否可區分免疫抑制治療后、動脈粥樣硬化及感染性疾病所致血管病變尚待考量，且檢查費昂貴，使其應用受限[10]。

作為目前最先進的影像學設備，PET/MRI可對PET與MRI進行圖像擬合，對于診斷TA活動期，其組織分辨率高于PET/CT。然而有研究[11-12]采用PET/MRI分析23例大血管炎患者，其中8例(34.78%)為TA，發現SUVmax與疾病活動期無明顯關聯，而血管壁平均厚度與活動期有關，但血管壁平均厚度與SUVmax間無明顯相關性。目前PET/MRI相關研究尚少，其對TA活動期的診斷效能有待進一步大樣本分析；但其具有輻射劑量低等優勢，應用前景廣闊。

3 超聲檢查

超聲診斷技術比較成熟，尤其對頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈等淺表血管應用廣泛，而對腹部動脈則因受腸氣、患者腹壁厚度等干擾而未能廣泛應用。由于受肺氣干擾及超聲分辨率不高等影響，超聲尚無法對肺動脈及冠狀動脈TA進行評價。TA活動期超聲表現為血管壁均勻性增厚甚至管腔閉塞，部分患者可形成血管瘤樣擴張等[13-14]。PARK等[15]根據超聲所示管壁增厚程度或管腔擴張程度預測TA活動性，頻譜多普勒多于活動期TA血管狹窄處檢出高速血流，多呈低阻頻譜；管腔嚴重狹窄者遠心處頻譜呈缺血樣改變，呈低速低阻，加速時間延長，波形圓頓，即俗稱的“小慢波”。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound， CEUS)可清晰觀察TA增厚血管壁邊界以及新生血管等[16-19]。HOOGI等[20-21]發現造影劑進入斑塊內的面積比與斑塊剝脫后炎性浸潤的面積比具有較好相關性。HJELMGREN等[22]報道，造影劑進入量與PET/CT的FDG攝取值呈正相關。上述研究結果均提示CEUS可通過造影劑進入量來判斷新生血管形成，而新生血管與TA活動性相關[20-23]，活動期患者新生血管明顯多于非活動期，即CEUS對TA活動性具有較高診斷價值[23-24]。此外，CEUS可對新生血管進行半定量分析(根據肉眼觀察增強程度進行分級)[18-19]：0級，無造影劑進入，提示無新生血管生成；1級，有少量至中等量造影劑進入增厚內中膜，提示少至中等量新生血管生成；2級，大量造影劑彌漫進入，提示大量新生血管生成。

超聲無輻射，可作為TA活動期的評價手段，但易受氣體及患者腹壁厚度等影響，且檢測結果對操作者技術依賴性強。

4 磁共振血管成像(MR angiography, MRA)

MRA為無創性影像學手段，無輻射，且血管組織分辨率更高，可通過T1加權序列判斷血管管壁增厚程度及管腔形態改變，而以T2加權序列及增強序列觀察管壁水腫程度，綜合評估TA活動期，指導臨床進行個體化治療[10]。CONG等[13]報道，采用三維增強MRA(contrast-enhanced MRA, CE-MRA)可清晰觀測血管管壁增厚，且延遲增強MRA能在TA早期發現炎性管壁增厚。MAVOGENI等[14]對16例TA患者進行MRA檢查，精準定位了3例尚未發生血管壁炎性水腫患者的病變。以釓為對比劑的CE-MRA鑒別活動期與非活動期TA能力更強，并可反映TA炎癥程度[25-26]，增厚的管壁常規T2WI表現為水腫樣改變，注射釓對比劑后出現延遲強化。GABALLAH等[27]報道，MRA及CE-MRA可通過檢測血管壁增厚程度、強化程度、是否水腫而早期診斷成人活動期TA。相比傳統血管造影，MRA對TA活動期的診斷敏感度和特異度甚至可達100%[26]。SHOBHIT等[28]研究證實，CE-MRA與DSA技術診斷TA具有較好相關性，且延遲MRA診斷特征性血管閉塞病灶的準確率更高。LIU等[29]比較延遲CE-MRA與MRA對TA的診斷價值，發現通過延遲增強自由呼吸3D IR Turbo FLASH序列可以評估TA，并可將血管壁延遲強化作為診斷活動期TA的特征性改變。另一方面，亦有研究[30]認為使用順磁性對比劑后TA活動期與非活動期影像表現無明顯差異，原因可能在于不同研究對活動期的定義不同[25]。

MRA的局限性主要在于檢查時間長、費用高，不能用于體內含有金屬者，分辨率受限可致動脈遠端分支顯示不清，可能高估動脈分支狹窄程度，且存在血管流空[31]，可能影響診斷。

5 CTA

CTA同樣可通過觀察血管壁增厚及血管壁攝取對比劑等來評估大血管炎活動性改變，可在管腔未出現變化前發現TA。管壁出現鈣化被認為是TA的典型表現之一[31]?；顒悠赥A主要CTA表現為動脈早期增強，延遲期出現典型的“雙環征”[32]，但其特異度不高[9]。CTA評估TA疾病程度效能基本等同于MRA，其優勢在于掃描時間更短，顯示血管細微解剖結構更直觀[33]，冠狀動脈受累情況更清晰。對于急性冠狀動脈綜合征應首選DSA檢查，但可利用CTA對受累冠狀動脈進行檢測，尤其對于具有典型升主動脈炎的患者[34]。CTA可區分TA與動脈粥樣硬化，但同樣存在不足：不能辨別早期血管壁炎癥，對于早期診斷TA并無優勢；需要碘對比劑，部分心功能差及老年患者無法耐受，且對比劑過敏者不宜使用；不適用于腎臟功能差或近期需要接受胃腸道及腎臟檢查者；需要三維重建，多采用薄層掃描，輻射量大；無法實時監測；重建過程中影像流失及瞬時性血管痙攣所致狹窄可造成假陽性。

6 小結與展望

準確評估TA活動狀態對指導臨床治療具有重要意義。上述各種醫學影像學方法對于診斷活動期TA而言各有千秋，無法彼此取代。為診斷TA活動期和評估病情，應根據患者具體情況聯合進行多模態影像學檢查，并與血清學檢查及生物學指標相結合，更精準地為臨床提供診斷及治療依據。