A型肉毒毒素聯合透明質酸治療眉間紋效果探討

高明菊 楊名 吳炳為 白新平

[關鍵詞]眉間紋;透明質酸;A型肉毒毒素;注射;維持效果;復發

過去，面容衰老的治療只能通過手術實現，而隨著對老化過程機制的探究和微創治療技術的快速發展，目前已經可以通過注射透明質酸（Hyaluronic acid，HA）填充劑來實現這一目的[1]。但是，由于填料遷移、降解和填料不能充分滲入周圍組織等原因，其效果將在注射后快速減弱[2]，往往需要重新注入填料，給就醫者帶來了不小的困擾和消費負擔。在眉間紋的注射治療中，單獨應用HA和肉毒毒素進行注射治療的方法應用較為廣泛，但對于中重度眉間紋的治療，二者在治療中均存在矯正不足、效果有限、持續時間短等弊端[3]。有研究[4]報道，通過聯合A型肉毒毒素和HA治療眉間紋，可以達到更好地消除細紋和皺紋的臨床效果。故本研究通過比較分析，探討了HA聯合A型肉毒毒素注射治療眉間紋的臨床價值，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2018年11月于筆者醫院治療眉間紋的96例就醫者，隨機分為觀察組和對照組，每組各48例。對照組應用A型肉毒毒素治療，觀察組在A型肉毒毒素注射前行HA填充術。觀察組男8例，女40例;年齡35～57歲，平均年齡（48.34±5.78）歲;皺紋深淺程度：輕度8例，中度24例，重度16例。對照組男6例，女42例;年齡34～59歲，平均年齡（47.12±6.72）歲;皺紋深淺程度：輕度7例，中度26例，重度15例。兩組就醫者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），存在可比性。

納入標準：①所有就醫者均符合眉間紋的診斷標準;②治療區無其他皮膚病;③非孕期或哺乳期女性;④研究前未接受其他治療;⑤對本研究藥物無過敏史[5]。排除標準：①近6個月內局部曾接受過激發炎癥反應的治療;②眉間部位短期內曾注射過軟組織填充劑;③有嚴重的臟器功能障礙;④有免疫功能障礙或患有自身免疫性疾病[6]。

1.2 方法：兩組術前對眉間紋部位予以標記，術后均進行冷敷。

1.2.1 對照組：單用A型肉毒毒素（商品名：保妥適，生產廠家：Allergan Pharmaceuticals Ireland公司，生產批號：C4032C3，100IU/支）注射，選擇五點注射法[7]：眉頭正上方5mm位置，行骨膜上額肌下層次注射，劑量為雙側4U/點;內眥中點與眉頭中點連線中部位置行皮下注射，劑量為3U;眉頭外側的眉上緣上方5mm位置，行皮下注射，劑量為雙側2U/點。垂直注射，避免觸碰骨膜。

1.2.2 觀察組：在A型肉毒毒素注射前行HA填充術治療[8]，選擇醫用透明質酸鈉凝膠（生產廠家：Galderma公司，生產批號：16380-1，濃度20mg/ml，1ml/支），就醫者取坐位，常規消毒，表面麻醉后，一手對眉間欲注射區域予以固定，另一手持注射器垂直皮面45°進針，并沿皺紋方向行針。確定針間至皺紋末端，對針尖部位以手指輕壓，以多點序列注射法或線狀注射法完成填充。若針尖阻力在注射過程中消失，表明填充層次進入皮下。A型肉毒毒素注射方法與對照組一致。

1.3 觀察指標

1.3.1 記錄效果持續時間：術后隨訪觀察記錄兩組就醫者經過治療后，效果持續時間：3～6個月、6～12個月、12～15個月、15個月及以上的有效率。顯效：皺紋線基本消失，眉間皮膚平整;效果維持：皺紋線隱約可見，眉間皮膚不平整;失效：皺紋線無明顯變化。

1.3.2 對兩組就醫者術前術后進行皺紋評分：靜態時眉間可見粗且深皺紋，對兩側皮膚予以牽拉無法完全消失為3分;靜態時眉間可見皺紋，牽拉兩側皮膚后消失為2分;眉間肌肉運動時可見淺而細皺紋，靜態時消失為1分;眉間肌肉運動時未見皺紋為0分。

1.3.3 復發情況：觀察記錄兩組就醫者經過治療后的眉間紋復發率。

1.3.4 觀察比較兩組滿意度：對就醫者的治療滿意度進行評分，滿分5分，評分越高，滿意度越高。

1.4 統計學分析：使用SPSS 21.0軟件進行分析。持續時間的分布、復發率均為頻數資料，卡方檢驗進行比較;皺紋評分、滿意度評分及效果維持時間為計量資料，使用均數±標準差表示，采用t 檢驗。P <0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組持續效果比較：觀察組持續時間在3～6個月、6～12個月、12～15個月、15個月的率分別為97.92%、87.50%、31.25%、16.67%。對照組分別為64.58%、45.83%、10.42%、2.08%，差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組皺紋評分比較：術前兩組就醫者的皺紋評分比較差異無統計學意義（P >0.05）;觀察組術后的皺紋評分低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組復發率比較：觀察組復發率為4.17%（2/48），對照組復發率為18.75%（9/48），組間比較差異具有統計學意義（χ2=5.031，P=0.025）。

2.4 兩組滿意度評分比較： 觀察組滿意度評分為（3.19±1.15）分，高于對照組的（2.54±1.03）分，差異具有統計學意義（t=2.917，P=0.004）。

3 討論

衰老是生命過程中的自然規律，眉間紋作為衰老過程中常見的表情紋，是面部皮膚典型的老化征象[9]。眉間紋對面部美觀有不同程度影響，尤其在就醫者的自我感知，情緒表達和他人感知中扮演著重要角色。近十年來，在中國愿意接受面部注射美容治療的就醫者較之接受美容面部手術的數量大幅增加。其原因可能是因為公眾對可用的治療方案有了更多的認識，包括技術進步和通過注射治療如肉毒毒素和HA填充劑可實現更好地改善效果，民眾對注射治療的可負擔性和接受度增加[10]。但迄今為止，大多數研究主要是針對西方人群，由于亞洲人有著不同的面部外觀和基線結構面部解剖，因此現有已發布的臨床研究不能直接應用于亞洲群體[11]。而且有研究報道了注射美容可能引起的不良反應。眉間紋作為一種臨床常見的表情紋，對面部美觀有不同程度影響，使人看起來表情憂郁，更顯老態[12]。因此如何選擇一種有效、安全的治療方案是臨床研究的熱點。

人體老化進程中，無論是內在的自然老化還是外部環境造成的老化，都可見Ⅰ、Ⅲ型膠原數量上的減少和質量上的降低。HA天然存在于皮膚中，作為細胞外基質的一部分和作為膠原蛋白的組分[13]。由于其粘彈性，具有促進創傷愈合，加速水電解質擴散，空間填充，潤滑，減震，調節炎癥細胞和清除自由基等功能[14]。在臨床上，HA填充用以增加眉間區域皮下及真皮層軟組織的容積，增加皮內水分的含水量，恢復受損皮膚彈性。肉毒毒素是肉毒桿菌產生的含有高分子蛋白的神經毒素。既往研究證實[15]，A型肉毒毒素在臨床上的應用安全有效地減少了眉間線的出現。此外，也有大規模隨機的對照試驗[16]記錄了安全性和有效性。注射肉毒素可以導致可以減輕動力性皺紋達到年輕化的效果，但長期多量的注射同時也減少自身Ⅰ、Ⅲ型膠原的合成，反而加速皮膚的老化。而皮膚于真皮層注射HA后，皮膚成纖維細胞和真皮層膠原含量明顯增加，這是注射HA使面部年輕化的作用機制[17]。本研究結果提示：觀察組的皺紋評分明顯低于對照組，其原因可能是通過HA填充和修復體積改善面部皺褶和輪廓的同時，肉毒毒素對過度收縮肌肉的減弱也有效改善了局部皺紋的形成。提示二者的聯合注射對皮膚膠原的影響是促進其含量的增加，減緩了皮膚的老化。

本研究結果顯示：觀察組效果維持時間顯著長于對照組，同時觀察組復發率為4.17%，明顯低于對照組18.75%的復發率。提示HA填充術聯合A型肉毒毒素注射對增強眉間紋治療效果有確切作用。二者聯合應用，可起到良好協同效應，HA可增加皮膚含水量，并增加皮膚膠原及成纖維細胞含量，起到皮膚老化延緩作用[18]，雖然肉毒毒素治療的最初目的是使目標肌肉癱瘓，但目前的理解是最理想的結果是調節肌肉活動[19]。同時減少因肌肉活動隊注射部位的擠壓，避免其移位，使HA填充物的吸收減少，同時延長了填充物的維持時間[20]。本研究結果提示，觀察組滿意度評分明顯優于對照組，進一步證實了在眉間紋的治療中，聯合治療能起到更好的治療效果，且接受度更高，更受歡迎。

綜上所述，在眉間紋治療中應用HA填充術聯合A型肉毒毒素注射可獲得更好的治療效果，且能有效延長效果持續時間、降低復發率、提高就醫者滿意度，值得臨床推廣。