“向善行醫”伴生“敘事醫學”助力全面小康的新見解

孫永波,占素揚

(青島黃海學院，山東 青島 266427)

我國現代醫學技術科學和醫療資本注入醫療服務體系，使醫護服務模式發生了根本變化，對現代醫學的發展方向及其實踐模式有著深刻而久遠的影響，能否堅守“以病人為中心”的服務根基是現代醫學促進全民健康背后最深層次的力量。醫學與哲學的反思告訴人們：作為最大事業單位的醫院，其最核心的職業道德為“實現社會公益”，即“向善行醫”。在醫療服務活動中，只有堅守“以病人為中心”的服務根基，不忘“向善行醫”初心，銘記救死扶傷、敬佑生命和“敘事醫學”的使命，才能真正啟動和完善全民健康教育和健康促進工作，進而提升全民醫療保健水平，進一步保障全民健康，從而助力全面小康?？梢?，當今醫療消費市場的向善屬性不能丟，“向善行醫”是踐行醫學信仰和信守醫學理性精神最基本的醫療服務形態。

1 “向善行醫”與健康教育、健康促進相輔相成

1.1對“向善行醫”的再認識 自古以來，行醫與向善密不可分，這是傳統醫學的基本屬性。但醫學發展至今，這一屬性遇到了前所未有的挑戰，醫患共同體糾纏，使得醫學與哲學的反思深陷其中?！跋蛏菩嗅t”是醫護服務情境的基本內涵，包括：①“向善行醫”傳承醫學信仰，是醫學目的的本源和屬性；②“向善行醫”傳承醫學職業精神，信守“希波克拉底誓言”“南丁格爾誓言”和“醫家五戒十要”，踐行社會公益服務；③“向善行醫”是善意之舉，積淀行醫文化和托舉醫學本色；④“向善行醫”可作為一種行醫意念，召喚醫德與病德對應回歸，“向善行醫”完美與否是對這種意念踐行的品鑒；⑤“向善行醫”的社會價值是昭示全民健康教育和健康促進行為，提高全民健康水平，進而促進全面小康?？梢?，善良是醫學倫理的總原則，而向善是該原則的具體行為化。

醫學精神的本源是一心向善。冰心說，愛在左，情在右，在生命的路兩旁，隨時播種，隨時開花，將這一徑長途點綴得花香彌漫，使采花拂葉的人，踏著荊棘不覺得痛苦，有淚可揮，不覺得凄涼?；卺t療工作過程可以這樣解讀：①將對患者的愛和情集合交織在一起，施加于患者就是“向善行醫”；②善良之心可大可小，而向善之舉不能可有可無，這是醫學職業道德的標榜；③缺乏向善的醫學服務助長了“逐利”醫療行為，患者利益將被侵害，醫學職業德行迷?；蛉笔?，故“向善行醫”有助于全民健康和全面小康的實現。

醫療服務堅持“向善行醫”，方可誠信醫理，其價值觀要素主要包括三個方面：①患者能夠信任醫者；②反映醫者醫學倫理的真實水平及其個人二重價值(個人應用和社會使用價值)，這是醫者情商的問題；③任何醫療消費者均希望接受行善與誠信雙馨的醫者服務?？梢?，醫療服務是“向善行醫”，是表達善意的舉動，需要善良作為本源依托，更需要善意的表達方式。醫學服務行為一旦違背了善良的初衷，就可能觸及善良底線和偏離向善本源，善義就會缺失，繼則忘守“向善行醫”，行醫必然趨于“逐利”，“醫家利益型”醫療服務時常困擾著醫療消費者，終將被人們唾棄，從而使醫學公益事業受到嚴重沖擊。

從醫人員在醫療服務活動中應該清醒地認識到：①醫學善良不可淺薄，醫學“逐利”可以選擇，也可以淺薄，但過度的醫學“逐利”行為必定受到患者和社會的譴責。②醫學服務選擇善良，駁之“逐利”；相反，“逐利”至上，則善良暗淡，醫學公益遭受踐踏。③在善良與“逐利”的天平上，節點在醫學公益的價值體現；醫療績效機制下的醫學“逐利”行為一旦成為一種類似信仰屬性的工作意志或工作意志行為，過度醫療、高費檢查、VIP病房等“逐利”形式就會肆意泛濫，愈演愈烈。④社會和患者對醫學“逐利”行為趨于“零容忍”的共識已經形成，他們時刻企盼“向善行醫”“醫學公益”行為的回歸。⑤在“向善行醫”遭受詆毀和醫療“逐利”至上的情境下，醫德與病德出現滑坡，兩者形成對立局面并博弈升級，造成醫患利益差別-利益矛盾-利益沖突頻現[1]。因此，呼喚醫學理性精神、白求恩精神、“希波克拉底誓言”“南丁格爾誓言”和“醫家五戒十要”將成為一種社會現象，醫學社會公益形象被貶抑。一旦醫學“逐利”成為一種信仰駕馭醫療服務并常態化，被冠以“醫療績效市場化”的醫療消費將是一場輸不起的革命，為了全民健康助力全面小康，人們必將呼喚“向善行醫”、醫學公益和白求恩精神[2]。

1.2基于“向善行醫”對健康教育與健康促進的再認識 衛生工作過程的基調就是堅守病人至上的服務根基，力行“向善行醫”。新醫改背景下，基于“向善行醫”工作過程再認識健康教育精神和健康教育取向很有必要，其可提升健康教育頻率和貯備健康教育能力，進而提升健康促進行為。

健康教育與健康促進是“向善行醫”工作過程的拓展領域。健康教育與健康促進是醫療衛生事業的重要組成部分[3]，是重要的疾病防控與公共衛生策略，也是實現“健康中國2020”戰略目標的重要手段和方法。新醫改背景下的我國衛生事業對健康教育與健康促進提出了高要求和高標準。衛生職業健康教育是基于工作過程引導而興起的醫學服務活動，其需要較高境界的健康教育精神和健康教育活動[4]。

健康教育是基于醫學目的和醫學應當，以健康為中心的全民性教育，旨在傳播保健知識和技術，影響人們對健康的認識態度和價值觀念，鼓勵建立正確的健康意識，孕育積極的社會健康心理感觸，提高自我保健能力，養成健康的生活方式，終止不健康的行為，消除健康危險因素，預防、治療疾病，促進健康[5]。健康促進則是在健康教育的熏陶下，促進人們提高和控制自己健康行為的過程，是協調人類與環境之間生存關系的戰略，其規定了個人與社會對健康應負的責任[4,6]，包括個人與家庭、社區和國家一起采取措施，鼓勵健康的行為，增強人們改進和處理自身健康問題的能力[7]。

“向善行醫”工作過程伴生健康教育和健康促進的醫學人文工作內涵，猶如一項“民生工程”和“形象工程”推進健康教育和健康促進事業的進一步發展，對保障全民健康和全面小康有舉足輕重的作用。反過來，健康教育是協同“向善行醫”工作過程面向全民，解決主要衛生、健康體質問題的一項長期策略，是有計劃、有組織、有系統的教育活動，其終極目標為尋找、發現、分析和解決健康危險因素，杜絕健康危險因素干擾人們的生活與工作環境。健康促進是在良好的健康教育的前提下，通過醫療服務行為的介入，使人們主動尋求、把握和創造健康取向的行為，其對“向善行醫”工作過程提出了更高要求。

全民健康是全面小康的重要組分，是重中之重，全面小康孕育全民健康?？梢?，立足“向善行醫”打造健康教育和健康促進勢在必行，脫離了“向善行醫”，健康教育和健康促進將成為無本之源，全民健康和全面小康將寸步難行。

2 “向善行醫”的設計與修為

隨著醫藥衛生事業的蓬勃發展，“向善行醫”行為模式也在不斷發生改變，不時融入一些“逐利”因素，使醫學服務公益屬性受到挑戰，醫療消費者利益受到不公正的博弈，因而對“向善行醫”行為模式進行設計或重置刻不容緩?；诖笮l生、大健康觀念，重新設計“向善行醫”行為模式既是一項形象工程建設，又是一項健康工程建設，只有設計出人們都滿意的“向善行醫”行為模式并全力以為，推出原生態的醫療行為準則，才能滿足醫療消費者的真實需求，遏制過度醫療、過度檢查和VIP等“逐利”醫療行為模式泛濫，震懾醫療消費資源浪費的混亂局面，守住“公正、均衡”的醫學倫理和“善良、誠信”醫德底線，這樣才能達到提升人們健康意識和健康行為宏觀要求，促成全民健康，助力全面小康。

2020年是黨的十九大報告確定的“全面建成小康社會”的決勝之年，“決勝全面小康”時代背景的一個基本要求就是首先達到“全民健康”，這就需要對醫療衛生工作進行頂層設計，將“向善行醫”行為模式作為頂層設計的核心內容和醫療服務行為的最高管理境界?！跋蛏菩嗅t”行為模式的設計核心是緊緊圍繞醫療消費者的客觀消費需求?！跋蛏菩嗅t”行為模式的基本設計內涵是“服務人本化、項目科學化、環境人文化”的有效組合，其中“服務人本化”是基礎，“項目科學化”是有效醫療，“環境人文化”是職業情感尺度。因此，各級各類醫療服務機構及從醫人員要進行醫療服務邏輯思維和“底線思維”，方能設計出良好的“向善行醫”行為模式。良好的“向善行醫”行為模式設計要積淀于醫學服務根基、醫學目的和醫學應當，融入醫學信仰和“希波克拉底誓言”，頌揚醫德和醫學理性精神及白求恩精神，維護醫術的圣潔和榮譽，把握醫學倫理尺度和“敘事醫學”內涵。設計出良好的“向善行醫”行為模式為患者開啟了“救死扶傷，敬佑生命”的圣殿之門，故踐行良好的“向善行醫”行為模式必定開啟全民健康之路，助力全面小康之美。

經過設計而推出的行醫模式一方面要體現醫者個人價值，另一方面更應凸顯從醫人員的社會價值，這需要從醫人員在踐行“向善行醫”行為模式時做好以下修為：①行醫模式能否被醫療消費者——患者接受，行醫模式被醫療消費者接受，接受程度如何是從醫人員雙重價值體現的重要方面，如果不被接受，則可能有悖醫學倫理，甚至出現不和諧醫療服務局面。②不可輕言醫療消費是“物化”的商品消費。若把行醫模式當成可以“物化”的醫療消費施加于患者，可能引發醫患糾紛。③了解患者各方面的心理感受?？床【歪t，患者糾結于醫患情結、服務流程和利益差別等心理感受，這些往往是醫患問題的結點所在。④“敘事醫學”“三焦點”“三要素”和“兩工具”內涵[8-9]。⑤圍繞“服務流程人本化、項目檢查科學化、就醫環境人文化”“三化融通”載體維護醫院文化建設。⑥正確面對評醫和評醫亂象。因疾病的困擾、醫療費用的負擔以及醫患利益關系的對峙，可能迫使患者基于自我利益為上而產生心理防護墻反應，其與患者評醫是一種褒貶的評醫關系[10]。若行醫模式超越了“向善行醫”行為底線，就有可能引發患者心理防護墻反應，出現評醫亂象。

3 醫學服務行為最高管理方式是“向善行醫”

醫學服務行為方式在思想上是醫學與哲學的關系問題，理論上屬于醫學科學范疇，從操作行為上體現了醫學作為第三產業行使“救死扶傷，敬佑生命”醫學使命價值，總之，醫學服務行為關乎全民健康和全面小康大局。

“向善行醫”與“逐利行醫”背道而馳，前者以人為本，注重全民健康，助力全面小康；后者利潤掛帥，見利忘義，視患者為“賺錢的機器”，與之進行利益博弈，排異全民健康與全面小康辯證關系，這是醫學信仰和醫學使命所不容許的。醫療服務管理有如修塔。如果只想“逐利行醫”往上砌磚，而忘記打牢“向善行醫”這一公益基礎，總有一天會快速倒塌。醫療衛生服務機構的管理者及從醫人員不能只盯著“利潤績效的錢袋子”，要將精力用在信守醫學信仰的醫療服務邏輯思維和反思自己醫學公益服務的頻度和質量上，否則將失信于廣大醫療消費者。

“以患者為本”是醫學公益事業的核心管理精神，白求恩精神就是其內涵的凝練。在這一核心管理精神感召下，各級醫院所有的管理行為均要緊緊圍繞“向善行醫”這個根本來開展，可將其視為醫學服務行為的最高管理方式，既可以管控從醫人員醫療服務行為的公正性，又可以彰顯醫療服務行為的“善與惡”。因此，在新醫改和大健康背景下，重新認識“向善行醫”人性化屬性，達成“向善行醫”是醫學服務行為的最高管理方式的共識勢在必行，只有堅持這樣的問題導向，才能使醫學公益事業蓬勃發展，進而促使全民健康和全面小康的目標早日實現。

從醫人員要想遨游醫學服務的大環境，“向善行醫”是起點和歸宿，“逐利行醫”只是冰山一角。那種站在醫德的高地，優雅地占著患者便宜的“逐利行醫”是對醫學服務斷章取義的非公益行為。在新醫改和要求全民健康背景下，只有信守“向善行醫”，對“逐利行醫”操控下的非公益行為加以重點矯治，才能達成全民健康助力全面小康的目標。

4 “向善行醫”伴生“敘事醫學”是促進全民健康的新境界

“向善行醫”伴生“敘事醫學”是當今醫療服務領域的新成果。Charon[8]于2001年正式提出“敘事醫學”的概念，2006年她將“敘事醫學”的解讀提高到新高度，將其解讀成一個具有充分學理性(倫理性)和操作性的醫學服務體系[9]。

“敘事醫學”伴生于“向善行醫”，其核心內涵包括三個方面[8-9]：第一方面為三焦點。①醫患之間的關聯性——認識、內化和解讀醫患之間的供求、服務環節、利益互動的關聯性，要做到心中有數；②醫患之間的共情——分析和尋求醫患之間共情所在，并從其中發現醫患利益差別-沖突-矛盾的節點；③醫患之間的情感，特別是負面情感——盤查醫患和諧或糾紛的心理和情感糾結所在，對癥施策，打通醫患情感和諧的套路。實現醫患同心的醫療與護理，最重要的是通過醫患間的深入了解而凝結的共情[11]，這是醫患溝通的基本形式，使醫學倫理關系趨于均衡、和諧。第二方面為關注、再現和歸屬三要素。首先關注患者，帶著同情心關注和細心傾聽他們的故事(患者自述病史演變過程)，充分體諒他們的身心痛楚；從接收到的信息中獲取有價值的資料，去偽存真，醫學辨證，再現患者客觀的病史信息數據，為之賦予合適的意義；最后在關注和再現的基礎上，在明晰醫學目的和醫學應當的前提下，認知并體察患者的情感和心理歸宿，綜合診斷、鑒別診斷，形成防治疾病意義上的歸屬感，建立積極、相互信任的情感交流和醫患關系。第三方面為兩工具。即細讀和反思性寫作，也就是文學敘事能力對于醫學的積極意義[12-14]。熟練把握和運用兩工具可以釋懷醫患之間的共情，主要以平行病例形式表現出來[15]，通過醫學敘述，可以在一定程度上彌補醫患知識結構、疾病認知和病痛感知方面的視域差異，為實現醫患間的視域融合提供了很好的途徑[16]，使患者表達的意愿與從醫人員的醫學使命及職業責任相輔相成，促進醫患關系、醫學倫理和“向善行醫”更加和諧、文明。

可見，“敘事醫學”作為“向善行醫”派生出來的新興醫療衛生服務觀念，是由患者向往的心理需求和追求醫護質量內心感受而引發的事關醫學人文和醫學倫理的“敘事”性醫患溝通對弈，是要求從醫人員基于工作過程，深刻領略“醫是仁術，必有仁心”的尚醫境界，可以逐步勾畫和逐層聚焦“愛心”“耐心”“責任心”“細心”和“仁心” 等職業素養，它是一項推進醫學人文與醫學文明的有效手段，可以促進醫患之間更深程度的溝通和共情，在一定程度上可以有效提升醫學職業素養的內涵。同樣，“敘事醫學”作為醫學職業素養內涵，是對“向善行醫”行醫模式的進一步解讀和凝練，把握好該路徑，可使“向善行醫”達到更高的社會價值。即“向善行醫”伴生“敘事醫學”是促進全民健康的新境界，可進一步助力全面小康。