緊抓“疫毒”病機，對證施治新冠肺炎

張 劍

(瀏陽市人民醫院 呼吸內科，湖南 瀏陽 410300)

2019年12月中下旬，湖北省武漢市“華南海鮮市場”周邊開始出現多例不明原因肺炎患者，隨后出現加劇蔓延趨勢，隨著疫情的日益嚴重，湖北周邊地區甚至我國的其他省份和境外也陸續出現大量類似病例。此次疫情現已被證實為一種新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病[1]。世界衛生組織(WHO)將其命名為“COVID-19”病毒，由此病毒感染導致的肺炎被稱為“新型冠狀病毒感染肺炎”，國家衛生健康委將其暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”。依據《國家新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》，新冠狀病毒肺炎(NCP)屬于中醫“疫病”范疇，其病因是感受疫戾之氣，病位在肺，其病機關鍵和特點是“濕、熱、毒、瘀”[2]。我們在治療新冠肺炎時，需要緊抓“疫病”的中醫病因病機，以“疫毒”為主線，并根據“因時、因地、因人”的原則，結合當地發病特點來對證施治[3]。

1 湖北地區新冠肺炎發病特點

清·程山齡云：“時疫之癥，須知有來路兩條，去路五條”，就是說時疫有在天者，在人者，疫病的流行是由多方面因素共同促成的?！饵S帝內經》對疫病也有“三因制宜”學說，所謂“三因”是指“因時、因地、因人”[4]，就是說，人類的健康和疾病的發生與自然、社會大環境密不可分、相互為用。根據中醫理論，人“稟天地之氣生，依四時之法而成”，是自然界的產物，人體的生理病理與自然界之天地陰陽之氣在運動變化上息息相通[5]。因此，“三因制宜”學說被視作中醫治療原則的重要內容之一，為歷代醫家所推崇，后世醫家又在臨床實踐中，對“三因制宜”學說的內涵進行了不斷闡釋和完善。此次新冠肺炎的發病亦可用“三因制宜”學說來解釋。

1.1 疫在時

一年有四季，四季各不同，春暖、夏熱、秋涼、冬寒，不同季節對應不同的氣候特點，如果氣候反常則易催生疫病，正如古人所云：“春應溫而反寒，夏應熱而反涼，秋應涼而反熱，冬應寒而反溫，非其時而有其氣。如自人受之，皆從經絡而入，或為頭痛、發熱、咳嗽，或頸腫、發頤、大頭風之類，斯在天之疫也?！?019年為農歷己亥年，己亥年“中運為土運不及，厥陰風木司天，少陽相火在泉”。根據中國天氣網發布的數據：2019年11月至12月底，我國大部分地區氣溫異常，如長三角、東南沿海及西南地區，尤其是長江中下游武漢、上海、杭州等局部城市12月氣溫較同期偏高4～6℃，我國南方許多地區，已打破歷史同期氣溫的最高記錄。氣溫異常偏高為病毒繁衍擴散創造了有利條件，為此次新冠肺炎的發病和快速擴散起到了推波助瀾的作用。古人所言“疫在時”，不僅是指疫病發病與氣候的關系，還包括治病時的“因時”，就是說要根據季節氣候的特點來制定適宜的治療方法，正如《素問·六元正紀大論》所言：“用溫遠溫，用熱遠熱，用涼遠涼，用寒遠寒?！?/p>

1.2 疫在人

古人對于疫病的發病特點和傳播途徑已有精辟論斷：“若一人之病，染及一室，一室之病，染及一鄉，以及闔邑，病氣、穢氣互相傳染。其氣從口鼻而人，其見癥憎寒壯熱，胸隔飽悶，口吐黃涎，乃在人之疫”，就是說瘟疫是通過人與人之間的接觸來進行傳播，其途徑是“邪氣自口鼻而入”。國家衛健委發布《新冠肺炎診療方案(試行第五版)》傳播途徑：經呼吸道飛沫、密切接觸傳播[6]；但此次瘟疫也不排除相對封閉環境中長時間暴露于高密度氣溶膠情況下，存在經氣溶膠傳播的可能(《新冠肺炎診療方案試行第六版新增》)[7]；而起病之內因：武漢人喜食辛辣魚蝦之品，地處江邊，故體內多濕熱之象，老年人多陽氣不足、免疫力低，又有各種基礎疾病(冠心病、高血壓、糖尿病等)，孕婦、肝腎功能異常、有慢性病人群均屬此次疫情之易感人群。

1.3 疫在地

湖北地處北半球低緯度地區，具有鮮明的季風氣候特征，屬于氣候炎熱潮濕的亞熱帶，再加上河網縱橫，湖泊密布，水域面積廣大，久居此“魚米之鄉”，造成湖北人陽熱偏盛的中醫體質特征。中醫認為濕熱易蘊結脾胃，湖北人的體質，脾胃易被濕困或寒凝，久而化熱，一旦受到疫氣侵襲，其病機表現就以“濕郁”為主。中醫的“因地”，就是要依據地域環境的不同，對患者采用與之相適宜的治療方法，俗話說“一方水土養一方人”，不同地域因其不同的地理環境和氣候特點，導致其常駐人口的體質也會發生相應變化，在發生疾病時的發病特點也會有所不同?！耙蛉恕本褪且鶕煌说哪挲g、性別、體質及生活習慣等，制定不同的治療方案；而“制宜”則是通過對“時、地、人”三者的綜合考量，制定符合此時、此地、此人的“個體化”治療方案。因此，“三因制宜”與中醫學的整體觀是一脈相承的關系，將“三因制宜”的觀點貫穿于辨證論治的全過程，體現了中醫學的原則性與靈活性[8]。

2 新冠肺炎病因病機

中醫藥在此次戰“疫”中發揮了巨大作用，中醫將疾病發生發展過程的關鍵，稱之為“病機”，《素問·至真要大論》首先提出“謹守病機”[9]?！安C”是疾病一段時期的病變機理，而“證”是某一時間點病理表現的概括，中醫診療思維就是要將病機與臨證相結合，而首先要解決的就是弄清病機。根據臨床觀察，湖北地區尤其是武漢市的患者，很多人都有舌體偏胖大、有齒痕、厚膩苔甚至腐苔的證候，此為“濕”的典型特征[10]。故此，很多中醫學者認為武漢地區的“疫病”，以“濕毒疫”為其特點，其發病病機乃由“疫”邪所引起，夾雜以武漢今年特有之“濕”邪為患[11]。

3 新冠肺炎的治療

根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第四版)》提出的中醫分期治療特點[12]；以及明代醫家吳又可《溫疫論》“戾氣”病因學說，一般認為新冠肺炎的病因病機特點為寒、濕、疫、毒。疫毒之邪協裹寒濕之氣，一者侵襲肌表；二者口鼻而入；三者直中脾胃。更有三者雜糅而至，相互影響?；诖?，可治以溫陽化濕、宣肺健脾佐以解毒為法。

3.1 辨證論治

中醫認為“肺為嬌臟，溫邪上受，首先犯肺”，通過對湖北地區新型冠狀病毒肺炎患者的發病特點進行總結，發現大部分患者都有明顯的肺部病變，典型癥狀有發熱、咳嗽、痰黃或稠，乏力、頭痛、咽痛等，中醫證候有舌紅、苔黃或黃膩，不潤，脈滑數等，符合“濕毒壅肺、肺氣失宣”的病機特點。中醫認為濕邪具有趨下的特性，正如《溫熱經緯》所云：“濕熱病屬陽明太陰者居多，中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰?！币虼?，大部分湖北地區新型冠狀病毒肺炎患者都有“脾胃濕熱困阻”的表現，在出現肺系疾病癥狀的同時，發生納差、惡心欲嘔、大便溏等脾胃病癥狀。

基于此，在治療新冠病毒肺炎時，應在宣肺透邪基礎上，因地制宜，注重湖北地區患者的脾胃濕熱情況，采取“因人制宜”的治療策略，注重辨證施藥：①對于腹瀉明顯者，加雞蛋花和木棉花；②對于腹脹悶者，加大腹皮和木香；③對于發熱明顯的患者，可給予黃芩、西河柳；④對于發熱不退者，加蟬蛻、白芷；⑤對于痰多者，加瓜蔞皮和桔梗；⑥對于咽痛明顯者，加牛蒡子、土牛膝。還要注重因地制宜，選用合適的道地藥材，如廣陳皮可理氣健脾、燥濕化痰；火炭母有清熱解毒之效；布渣葉可化濕消積；廣藿香有化濕醒脾之功；木棉花可清熱利濕；雞蛋花有清熱解毒、利濕之功效；土牛膝可清熱解毒利咽等[13]。中醫“三因制宜”還包括“因時制宜”，即根據季節的不同采用不同藥性的藥物，總原則是“輕清平和、寒熱有度”，如春季用藥要“用藥輕靈”，因立春之時，春寒料峭，須慎用大寒之品。

3.2 辨證分期

新冠肺炎乃感受“疫戾”之氣而發，病因明確，故中醫學將其歸于“疫病”范疇?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第四版)》提出中醫分期治療[14]，診療方案試行第五版及修正版將新冠肺炎分為醫學觀察期和臨床治療期(初期、中期、重癥期、恢復期)[15-16]，此后的診療方案試行第六、七版[17-18]，均將恢復期從臨床治療期中獨立出來，與之并列，說明恢復期與臨床治療期的治療側重有所不同。

3.3 新冠肺炎的分型

患者一般要經過抗病毒、抗感染等藥物常規治療。新型冠狀病毒肺炎一般根據其相關檢查以及癥狀，經病情評估分為輕型、普通型、重型和危重型，其病情的嚴重程度不同，治療方案也有所區別。

對于輕型、普通型，主要是采用常規抗病毒治療，囑患者臥床休息，加強營養支持，保證充分的熱量，注意維持水電解質平衡，因為目前無確切有效的抗病毒治療藥物，可以試用干擾素，也可以聯合應用抗菌藥物。

對于重型和危重型患者的治療主要是在對癥治療的基礎上，積極防治并發癥，預防繼發性感染，可以給予吸氧，患者病情嚴重甚至出現呼吸困難時，可給予機器通氣。

3.4 新冠肺炎恢復期治療

患者經過病發初期的臨床治療，甚至有創治療后，濕熱毒瘀之邪傷陰耗氣，導致恢復期“氣陰兩傷，余邪未盡”的病機特點，患者除發生肺系癥狀外，往往還伴有乏力、納差等脾胃系統癥狀?；謴推诨颊咛幱谝叨緦⒊?、正氣未復的時期，可運用“謹守病機，臨證治之”的臨床思維來進行診療。

3.4.1 恢復期初期治療 此時患者以邪實為主，證屬“濕遏熱伏，氣機不暢”，可先給予祛邪，方以三仁湯加減：杏仁15 g，白豆蔻6 g，薏苡仁30 g，厚樸6 g，半夏10 g，淡竹葉10 g，通草6 g，丹參15 g，麥芽15 g。3劑為1個療程。三仁湯出自《溫病條辨》，可宣利上焦肺氣，暢中焦脾氣，淡滲下焦濕熱，三焦分消。

3.4.2 恢復期中期治療 根據恢復期“氣陰兩傷兼余邪未盡”的病機特點，治宜益氣養陰，健脾化濁，處方以李佃貴國醫大師新冠恢復期推薦方王氏清暑益氣湯合二陳湯加減[19]。具體組方如下：太子參15 g，白術15 g，石斛10 g，麥冬15 g，知母9 g，淡竹葉10 g，黃連3 g，陳皮15 g，法半夏9 g，茯苓15 g，甘草6 g。3劑為1個療程。王氏清暑益氣湯出自《溫熱經緯》，原方是為治暑熱耗氣傷津所創，而現在可用于治療疫病濕熱毒邪耗傷氣津，配合出自《太平惠民和劑局方》的二陳湯加減，以燥濕化痰，共奏益氣養陰、燥濕健脾之功。

3.4.3 恢復期末期治療 謹守恢復期“氣陰兩傷兼余邪未盡”的病機，結合舌脈，臨證治之，予補中益氣湯合三仁湯加減。補中益氣湯出自《脾胃論》，用于補中益氣，配合宣暢氣機、清利濕熱的三仁湯，共奏健脾益氣、理氣化濕之效。具體組方如下：黃芪20 g，炒白術10 g，陳皮10 g，升麻10 g，北柴胡10 g，人參2 g，炙甘草6 g，杏仁10 g，豆蔻10 g，薏苡仁20 g，厚樸10 g，法半夏10 g，通草6 g。3劑為1個療程。

《新冠肺炎診療方案》在中醫治療恢復期方案中新增了氣陰兩虛證[20]，治療以益氣養陰為主，臨床使用清肺排毒湯，并建議可在服藥后加服大米湯半碗，對于舌干津液虧虛者，可多服至一碗，其用意旨在存津液。

3.4 其他治療

清熱解毒是中醫治療疫病的主要治則治法。清熱解毒藥的抗病毒作用已被廣泛認可，并有明確的藥理實驗證實了其相關有效藥理成分。根據最新《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中所推薦使用的中藥處方，最為常用和具有代表性的清熱解毒藥為金銀花、連翹、黃芩。近年來已有大量基礎和臨床研究表明，清熱解毒藥具有廣泛的抗病毒作用。

俗話說“一方水土養一方人”，中醫還強調“因地”治病，可依據地域環境的不同，制定適宜的治療方法，如河北省建議將藿香、金銀花、佩蘭、菊花、桑葉等藥材研末，制備成香囊佩戴以防疫[21]；寧夏省建議采用肉桂、冰片、蒼術、艾葉、藿香、蘇合香等中藥適量，制備成香囊懸掛或佩戴以凈化局部空氣(過敏體質者慎用)[22]；海南省建議取艾葉、沉香、艾絨、菖蒲等適量，制備成香囊佩戴，以凈化口鼻周圍局部空氣，也可通過煎煮熏蒸以凈化居室及辦公場所環境(過敏體質者慎用)[23]。武漢市關于新冠肺炎的中醫藥居家預防推薦方案中也建議用中藥香包熏鼻防疫[24]。

5 結語

當下新型冠狀病毒肺炎仍處于流行期，截至2020年5月，中國境外已有85個國家有確診病例[25]，形勢不容樂觀，再次給世界人民敲響了傳染病預防的警鐘。新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)屬β屬新型冠狀病毒，具備很強的流行性和傳染性，屬于急性傳染病，此病毒已于2020年2月8日由世界衛生組織(WHO)正式命名。

國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》第一版到第七版以來，逐步肯定中醫藥的防治作用。同時，中央指導組指出應及時總結出有效的中西醫治療方案及藥物[26]，并且應注重發揮中醫藥在出院患者中的康復管理作用[27]，全國人大常委會法工委指出“中醫藥法”支持中醫藥深度參與疫情防控[28]。為響應國家號召，充分發揮中醫藥在疫情防控中的作用，廣大中醫藥工作者應積極投身于抗擊新冠肺炎的斗爭中。

新型冠狀病毒肺炎雖然冠有“新”字，但是從中醫的角度分析，萬變不離其宗，吳又可在其著《溫疫論》有言：“瘟疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，這里的“異氣”正是指的“疫毒”。由此可見，“新冠”只是一種以上焦肺系和中焦脾胃為主要病位的季節性傳染病，屬于“瘟疫”范疇，其根本病機是感受疫戾邪毒而發病。中醫典籍《黃帝內經》很早就有關于“瘟疫”的記載?！端貑枴ご谭ㄕ撈费裕骸拔逡咧?，皆向染易，無問大小，病狀相似”，就是說瘟疫具有廣泛流行性和強烈的傳染性；結合此次新冠肺炎的發病時間和地區特點，有許多學者認為新冠肺炎的病性為濕毒，臨床表現主要在于肺系和脾胃系，熱、毒特點鮮明，因此病位在于肺與脾，病機特點為“濕、熱、瘀、毒、虛”，治則治法當以清熱解毒、祛濕化痰、益氣養陰、扶正固本為主。

中醫有言“不相染者，正氣存內，邪不可干，避其毒氣”，就是說要善于養生，只要正氣充足就不易被傳染發病，這是中醫治病的總治療原則。筆者認為在這個時候，應該重讀中醫名家經典著作，從中獲得應對突發傳染病的相應啟示，使中醫在疫情中充分發揮自身的獨特優勢。