徐龍彪 杜國森 蔡耀杰 韋超 馮建鉅 趙明(通訊作者)
(浙江省諸暨市人民醫院神經外科一病區 浙江 紹興 311800)
隨著老齡化和城市進程的不斷加快,腦卒中發病率急劇上升,具有著高發病、高復發、高費用、高致殘、高死亡的“五高”特征。祖國醫學將其列為“風、癆、臌、膈”四大疑難病之首,每年我國中風病人死亡120 萬[1]。缺血性腦血管病做為腦卒中的主要類型,已引起了社會和眾多臨床醫生的關注和重視,目前已證實了缺血性腦中風的重要原因就是頸動脈狹窄、閉塞致使腦組織缺血[2]。
當前國內外專家已將中風治療的關注度重點前移,采用中風的預防手術即頸內手術已相繼在各級醫院開展。尤其頸動脈內膜剝脫術(Carotid Endarterectomy,CEA)這一“金標準”手術,已有越來越多的患者從中獲益[3]。然而術后出現的腦高灌注綜合征(Cerebral hyperperfusion syndrome,CHS)作為嚴重的并發癥,目前臨床上仍缺乏一種絕對有效的治療方法,只能通過嚴密監測血流動力學,嚴格控制血壓,使用自由基清除劑來預防CHS 的發作。本研究通過回顧性分析我院接受CEA 手術患者的臨床資料,探討應用電針百會、風池穴對頸動脈內膜剝脫術后CHS 的療效,現報道如下。
選取2017 年1 月—2019 年12 月在我院行頸動脈內膜剝脫患者為研究對象,按照納入標準選取符合條件的180 例患者,研究過程中遵照納入、排除、剔除和脫落標準。根據隨機數字表將180 例隨機分為常規治療組(60 例),電針組(60 例)和假針刺組(60 例),常規治療組男32 例,女28 例,年齡47 ~77 歲,平均(68.8±8.02)歲;電針組男31 例,女29 例,年齡49 ~75 歲,平均(64.33±6.64)歲;假針刺組男33 例,女27 例。三組患者年齡、性別分布均無統計學差異(P=0.780、0.795),具有可比性。
符合以下任何一條即可診斷為CEA 術后CHS。
(1)TCD 監測顯示術后顯示同側MCA 的Vm 較術前增加超過100%;(2)術后出現嚴重頭痛(手術側額顳部或眶周的嚴重疼痛)、癲癇、意識障礙或發展為局灶性神經癥狀如幻視、肢體運動無力等;(3)術后根據影響學資料提示腦出血。
(1)所有患者均經頸動脈B 超及頸動脈CTA 明確診斷為頸內動脈狹窄,行頸動脈內膜剝脫手術前手術指針明確,已排除手術禁忌;(2)納入患者均在諸暨市人民醫院進行單側頸動脈內膜剝脫手術,術后均接受常規治療;(3)簽署知情同意書參加本臨床研究。
常規組:術后接受嚴格控制血壓(維持血壓在較術前稍低的水平,收縮壓維持在110 ~150mmHg,選用不增加腦血流量的降壓藥)、使用脫水劑控制顱壓、適當鎮痛鎮定、減少自由基、保留氣管插管至次日避免因嗆咳引起顱壓升高等常規術后治療,術前和術后1 周內隔日行TCD 檢查,檢查時將2MHz 監護探頭用頭架固定在手術同側顳窗,在同側大腦中動脈(MCA)M1 段尋找最佳血流信號。
電針組:在常規組治療的基礎上,加用電針療法,選用百會、風池(取CEA 術側)2 個穴位。輸出波使用疏密波,使用頻率為15Hz,刺激量以局部肌肉收縮為度,30min 一次,每天1 次。
假針刺組:在常規治療的基礎上,予以針灸針在百會、風池(取CEA 術側)貼膚治療,每次治療時間與電針組一致。
(1)術前行TCD 檢查一次,術后1 周內行TCD 檢查隔天一次,記錄同側MCA 的Vm,檢查時將2MHz 監護探頭用頭架固定在手術同側顳窗,尋找同側大腦中動脈(MCA)M1 段最佳血流信號;(2)CEA 術后1 周內嚴密監護患者生命體征,記錄術后是否出現嚴重頭痛(手術側額顳部或眶周的嚴重疼痛)、癲癇、意識障礙或發展為局灶性神經癥狀如幻視、肢體運動無力等情況;(3)術后第1 天復查頭顱CT 和1 周行頭顱MRI 檢查,患者病情變化時動態復查頭顱CT。
統計分析采用SPSS22.0 統計軟件進行統計處理,計數資料采用χ2檢驗,計量資料采用(±s)表示,組內治療前后采用配對t檢驗,P<0.05 為差異有統計學意義。
經卡方檢驗,電針組、常規組、假針刺組三組的術后高灌注綜合征的發生率不同,差異有統計學意義(P<0.05);經兩兩比較,結果顯示:電針組出現術后高灌注綜合征(1 例)與常規組(8 例)、假針刺組(7 例)比差異有統計學意義(P<0.05),常規組與假針刺組比差異無統計學差異。
表1 不同組別CHS 發生率比較(n)
腦中風作為一種嚴重危害人類健康和生命安全的常見疾病,一直是臨床診治的難點。隨著 “衛生部腦卒中篩查與防治工程”的啟動,我國CAS 等頸動脈技術有了突破性的發展,但術后出現的嚴重并發癥-腦高灌注綜合征,給臨床醫生提出來嚴峻的挑戰,也引起臨床醫生高度的重視。
腦高灌注綜合征是一個多因素參與的比較復雜的病理生理過程,目前臨床上治療CAS 術后CHS 還沒有比較理想的確切方法,是頸動脈內膜剝脫術后更是腦卒中治療過程中的一大難題[4]。有學者提出:由于長期頸動脈狹窄,為了保障腦部獲得足夠的血流,導致了顱內小動脈逐漸擴張。長此以往,這些小動脈始終處于擴張狀態,而CEA 手術后,所在區域的腦血流量持續增加,腦內小動脈不能進行相應的調節,大腦半球呈高灌注狀態,血漿成分通過擴張的小血管滲透,血管源性腦水腫由此形成,引起顱內壓增高[5-6]。另外,也有研究顯示術中阻斷頸動脈引發的急性腦缺血也與CHS 的發生密切相關,術中阻斷及開放頸動脈人為造成的缺血-再灌注損傷可產生過多的NO 及氧自由基,腦血管舒縮功能受損及通透性由此增加,進而導致術后高灌注及腦水腫[7-8]。CHS的患者往往在術后1 周內出現頭痛、惡心、嘔吐、神經功能受損或癲癇等癥狀,如未及時發現并給予相應處理,出現重癥CHS 患者有30%出現功能障礙,一旦發生腦出血,死亡率達到50%[9]。Ogasawara 等學者通過4494 例頸動脈狹窄接受手術治療患者的回顧性分析,闡述了術后的急性臨床表現及延遲性表現,6 天內是 CHS 發生的高峰期[10]。Moulakakis 等通過13 項有關的CAS 研究匯總,發現CEA 術后CHS 的發生率波動在0.4%~14%,這些患者的發病時間可以波動在術后數小時至數天之內[11]。
CHS 屬于祖國醫學“中風”范疇,且為“中風”之危重之癥。其基本病機是臟腑功能失調,陰陽失衡氣血逆亂,上犯于腦,重癥者甚至絡破血溢于腦脈之外,致使閉塞清竅,蒙蔽神明。病位在腦,病性是本虛標實,上盛下虛,在標為風火相煽,痰濕壅盛,氣血逆亂,急性期為肝陽暴亢,風火上擾證?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸爸T風掉眩,皆屬于肝”,故CHS 與五臟中的肝臟密切相關,感知經脈上巔絡腦,肝氣調達則腦清目明,生發太過產生頭痛、眩暈等癥。所以針刺因平肝潛陽,清熱息風為治療大法。
百會穴居頭之巔,為督脈要穴,又為督脈、足太陽、足少陽、足厥陰的交會穴,能貫通諸陽各經,有通督醒腦之功。百會穴深層正當大腦皮層和旁中央小葉附近運動區,枕大神經及額神經分支從中穿插,通過針刺百會引起神經和骨膜效應,影響和改善腦的功能[12]。風池為手足三陽與陽維之會穴,又是陽維與督脈之會穴,具有息風、通經絡、行氣血的作用。風池穴位于胸鎖乳突肌與斜方肌上端附著部之間的凹陷中,深層為頸夾肌,有枕動靜脈分支,枕小神經在此分布,針刺此穴可改變腦血流量,減緩顱內血流速度,對腦血管的收縮與舒張存在雙相調節作用[13]。目前已有學者通過,針刺風池等穴的臨床研究,認為在改善腦血流量方面,除了針刺治療前和針刺治后降低MCA Vm 差異有統計學意義外,最主要的作用還針刺能降低MCA Vm 曲線波峰或者抬高曲線波谷,使波幅變小,有效緩解MCA Vm 平均血流速度的高峰,這在臨床對CEA 術后調節MCA Vm 有著非常重要的意義[14]。
電針是在針刺腧穴“得氣”后,通以針上接近人體生物電的微量電流以防治疾病的一種療法。在針刺腧穴的基礎上,冠以脈沖電的治療作用,從而達到針與電兩種刺激相結合,對某些疾病能提高療效?,F代實驗也已充分表明,電針可以影響酶的活性、神經遞質的合成與釋放,調整神經系統功能[15]。而研究發現,電針可以起到抗氧應激的作用,不同程度調節血清及腦組織SOD 活性水平,增強氧自由基代謝,有效改善CEA 術中阻斷頸動脈引發的急性腦缺血引起的缺血性損傷[16]。另外,沈梅紅等學者通過動物實驗證實,通過電針百會等穴,可改善機體受損神經元的氧自由基紊亂,達到保護大腦神經細胞[17]。
本研究發現在CEA 術后,常規治療的基礎上增加電針百會、風池穴位的患者發生CHS 數明顯少于常規組和假針刺組(P<0.05),這為腦卒中規范化外科治療技術推廣應用提高新的思路,同時也為臨床上提高CEA 手術的成功率保駕護航,值得在臨床上應用推廣。