奉賢區妊娠期高血壓疾病管理模式的探討

金梅 陸歡 麻紅梅

（1 上海市奉賢區中心醫院 上海 201400）

（2 上海市奉賢區奉浦街道社區衛生服務中心 上海 201400）

隨著國家二胎政策的開放，高齡產婦逐漸增多，妊娠期高血壓疾病的發病率也有升高趨勢，出現母嬰并發癥的風險顯著增高[1]。目前，妊娠期高血壓疾病的發病原因尚未清楚，是多因素共同作用的結果，是導致母嬰死亡的重要因素之一。在我國孕產婦中的發病率10%[7]。我院對妊娠期高血壓疾病進行規范化管理及個體化治療有效地改善母嬰結局?，F報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2017 年至2018 年兩年在上海市奉賢區建立孕婦檔案并診斷為妊娠期高血壓疾病的患者資料，在孕期進行健康教育、預警評估、分類管理、動態監測、早期干預及治療等，跟蹤其分娩結局。

1.2 研究方法

1.2.1 妊娠期高血壓疾病的診斷步驟（見附圖1）[2]。

1.2.2 妊娠期高血壓疾病分類 根據婦產科學第8 版妊娠期高血壓疾病的分類[3]。

1.2.3 飲食、體重管理 ①通過孕婦學校妊娠期高血壓疾病宣教，首先使孕婦認識該疾病，了解該疾病的危險性，講解飲食控制和體重控制的重要性，告知孕婦肥胖、高血壓及糖尿病對妊娠結局的不良影響，提高患者重視程度。整個孕期的體重增長控制在10 到12 公斤為宜[4]。②飲食：多進食高蛋白、高纖維素低脂食物。③保證谷類食物和全麥攝入，強調黃、綠色蔬菜的供給300g/天，強調魚、禽、蝦等食品攝入。④每天確保補充鐵、鈣劑[5]，多吃芹菜、魚肉、鴨肉等降壓食物。

1.2.4 孕早期管理 從社區首次建冊并錄入上海市孕產期保健信息系統，按《孕產婦預警評估初篩表》應進行妊娠風險初篩，了解患者既往史、家族史、體重指數、是否多胎、有無糖尿病、基礎血壓測定，同時進行健康教育發放孕產婦健康手冊。血壓測定≥140/90mmHg，應間隔4 小時或者休息后再次測量。兩次血壓均≥140/90mmHg 可診斷高血壓。建議孕婦在家每日自測血壓并記錄。同時應重視尿蛋白檢測，早孕期首次檢查必須測定尿蛋白，尿蛋白檢查最好選用中段尿，對于診斷妊娠合并慢性高血壓尤為重要。一旦發現，社區建冊后，即告知孕婦，至上級醫院建大卡，并至高危產科門診就診，同時宣教妊娠期高血壓疾病的危險性。

1.2.5 孕中晚期管理 子癇前期多發生于20 周后。因此妊娠中晚期管理極為重要。特別要注意首次出現的高血壓及蛋白尿和頭痛、惡心、上腹不適等重要癥狀[6]。定期產檢、正確評估、有效治療能預防病情加重、避免發生嚴重并發癥、減少子癇前期的發生。

1.2.5.1 產前檢查次數 應實施個體化原則，妊娠24 ～32周，高危孕婦至少兩周一次產檢，孕32 周后，至少一周一次產檢。

1.2.5.2 預警評估 對于妊娠期高血壓孕婦應根據每次檢查結果，如病情加重或出現靶器官損害，立即風險預警評估升級，以引起高度重視，積極治療。

1.2.5.3 監測內容及評估 檢測24 小時尿蛋白定量、肝腎功能、甘油三酯、膽固醇、血常規、凝血功能、D-二聚體、血糖、動態血壓及胎兒生長發育監測。如病情穩定，并能自我監測血壓及嚴格遵醫囑用藥者，可在高危產科門診進行管理，同時連續動態評估血壓、尿蛋白。對于血壓≥150/100mmHg 或出現靶器官受損，可應用降壓藥物治療。降壓藥物有兩種：硝苯地平片或控釋片和拉貝洛爾。如嚴重，可兩種藥物交替使用，3 至7 天高危門診動態評估血壓。對于明確子癇前期的孕婦均住院觀察，評估包括每日監測體重、尿量、血壓，每周兩次血常規及肝腎功能測定、動態血壓監測，定期眼底檢查。根據個體化降壓、鎮靜、解痙治療及評估，選擇終止妊娠時機及方式。要特別重視孕34周前發生的早發型子癇前期，一旦確診，即升級為橙色預警，應住院進行個體化治療。

1.2.6 產后管理 產后72 小時內仍有發生子癇等嚴重并發癥風險。因此，仍應密切監測生命體征，繼續降壓治療，硫酸鎂解痙可繼續應用至產后24 小時，術后應用低分子肝素抗凝治療。出院后定期隨訪血壓并根據血壓情況減量甚至撤降壓藥。

2.結果

奉賢區有22 個社區，統計2017 年1 月至2018 年12 月兩年共建冊21567 人。其中1763 人至本區奉城醫院建大卡、7265人至市區建大卡并分娩，未跟蹤其分娩結局。兩年間，在奉賢區建孕卡并在我院建大卡、產檢者人數為12539 人，黃色預警5400 人。最終在我院分娩者9853 人。其中體重指數≥24 的為2743 人，年齡≥35 歲的為1876 人，妊娠期糖尿病患者150 人，有二胎及以上生育史的孕婦為1111 人。

在我院分娩者9853 人，其中妊娠期高血壓疾病397 人，妊娠期高血壓124 人，輕度子癇前期155 人，重度子癇前期114 人（其中早發型重度子癇前期11 人），子癇2 人，產后子癇2 人。妊娠期高血壓疾病占分娩總數為4.03%，子癇前期發生率2.73%，重度子癇前期發生率1.16%，子癇發生率0.04%。年齡≤20 歲的26 人，占6.55%；20 至30 歲 之 間 的241 人，占60.71%；31 至34 歲之間的73 人，占18.39%；35 歲及以上的57 人，占14.35%。合并糖尿病的55 人，占13.85%。體重指數≥24 者16 人，占4.03%。剖宮產231 人，占58.19%；順產166 人，占41.81%。發生產后出血15 人，占3.78%。早產34 人，占8.56%，最低體重1115g。圍產兒400 例（其中3 例雙胎），死亡1 例，圍產兒死亡率0.25%，見表1。

表1 妊娠期高血壓疾病相關因素分析

3.討論

通過對本院兩年間產前檢查及分娩情況分析顯示，妊娠期高血壓疾病發生率為4.03%，子癇前期發生率2.73%，重度子癇前期發生率為1.16%，發生率明顯低于全國統計水平。說明我院在孕期健康教育、建立健全孕產期保健信息系統、預警評估、加強監測、早期診斷、早期干預及系統診治流程起到了顯著的成效。妊娠期高血壓疾病對母嬰危害比較大，應引起足夠的重視，在產前檢查中發現此疾病孕婦，應將其列為高危孕產婦，及時轉至產科高危專家門診診治，根據對妊娠期高血壓疾病分類進行評估及個體化治療。該類孕婦的血壓監測、飲食控制、體重控制是防范并發癥的重要環節，短期內體重增加過多及血壓明顯升高是疾病惡化的臨床表現，是引起心腦腎等靶器官損害的重要危險因素。因此，落實動態血壓監測和24 小時血壓波動情況，密切觀察病情變化，及早對病人進行評估、進行個體化治療相當重要。由此可見，對妊娠期高血壓疾病的孕產婦進行圍產期管理，能減少胎盤早剝、子癇、腦血管意外等并發癥的發生，保證母嬰安全。此管理模式在臨床上有推廣應用的價值。

附圖1 妊娠期高血壓疾病診治流程