電生理檢查在暈厥診斷中的作用

唐愷 黃小紅 李海玲 徐少潔 徐亞偉

暈厥是臨床上常見的一種疾病，是指在某些原因下，大腦出現一過性的彌漫供血不足而導致意識短暫喪失狀態。暈厥發作時，患者因肌張力喪失而不能保持正常站立姿勢，而常常摔倒在地上。2018 年ESC 指南將暈厥依據病理生理分為三大類[1]：（1）神經介導性暈厥（反射性暈厥）；（2）直立體位性低血壓（orthostatic hypotension）；（3）心源性暈厥。常用的評估暈厥的手段有[2]：頸動脈竇按摩、直立體位應激評估（包括直立傾斜試驗）、自主神經評估、心電監測、視頻記錄、電生理檢查及內源性腺苷及其他生物學標志物檢查等。其中電生理檢查主要用以排外心源性暈厥，尤其心律失常相關性暈厥。歐洲心律學會（European Heart Rhythm Association，EHRA）于2013年發表的一項針對暈厥評估手段應用的調查結果顯示[3]，只有22%的中心當無創檢查不足以明確暈厥的原因時，會常規行電生理檢查；而56%的中心表示，他們平常很少行電生理檢查。從近10 年以來的文獻來看，電生理檢查在暈厥評估中的地位逐漸在下降[1-5]。下面分別介紹ESC 指南、ACC 指南以及我國的專家共識，對電生理檢查在暈厥診斷作用中的評價。

1 ESC 指南對電生理檢查在暈厥診斷地位中的評價

2009 年及2018 年的ESC 指南均認為，電生理檢查明確暈厥原因的效率，與可能存在的心臟方面的異常相關，也與電生理檢查的具體方案有關[1，4]。有器質性心臟疾病的患者，電生理檢查的陽性率要高[6]。但總體來說，電生理檢查的敏感度和特異度均不高。近年來，眾多無創評估手段的發展，例如長程持續心電監測技術的應用，已使電生理檢查的重要性日趨下降。此外，對于左心室射血分數（left ventricular eject fraction，LVEF）低下的暈厥患者，植入ICD 已成為大家的共識，此時，也不需等待電生理檢查的結果。這就使得電生理檢查僅會在不到2%～3%的暈厥患者身上實施。

不過，2009 年及2018 年ESC 指南也認為，電生理檢查在以下3 種情況下仍然有其價值：（1）疑有間歇性心動過緩；（2）束支阻滯或雙分支阻滯合并暈厥；（3）疑有心動過速時[1，4]。

1.1 疑有間歇性心動過緩 指南認為，如果暈厥患者經12 導聯心電圖或持續心電監測證實存在無癥狀性竇性心動過緩（心室率＜50 次/min），或竇房阻滯，則為心動過緩相關的暈厥可能性大[1，4]。一般認為，竇房結恢復時間（sinus node recovery time，SNRT）＞2s，或校正的竇房結恢復時間（corrected sinus node recovery time，CSNRT）＞525ms，提示竇房結功能可能有異常[7-8]。但也有學者認為，CSNRT＞800ms 才有意義[9]。

1.2 束支阻滯或雙分支阻滯合并暈厥 2009 年ESC 指南認為，對于束支阻滯合并暈厥的患者，如果其HV 間期（His-ventricular interval）延長，則暈厥系房室阻滯所致的可能性最大。一項研究將束支阻滯的患者按HV 間期分為3 組，分別為＜55ms、≥70ms 及≥100ms 組，經4 年的隨訪，這3 組患者進展為房室阻滯的比例分別為4%、12%及24%[10]。

2018 年ESC 指南則進一步指出，如果暈厥患者合并雙分支阻滯（bifascicular block），則發生高度房室阻滯的風險高。如果HV 間期延長超過70ms，或起搏及使用ajmaline、普魯卡因酰胺、丙吡胺（disopyramide）等Ⅰ類抗心律失常藥物負荷后，誘發出二度或三度房室阻滯，則患者將來自發房室阻滯的風險明顯較高。對于老年人群，使用以上電生理檢查方案，識別出自發房室阻滯患者的陽性預測值可達80%[11-13]。

一般認為，電生理檢查時，若起搏或藥物負荷誘發出HV 間期延長或房室阻滯，則患者將來自發房室阻滯的風險高。但如果電生理檢查無異常發現，也不能完全排外將來發生房室阻滯的可能。

1.3 疑有心動過速時 指南認為，如果暈厥前有突發突止的心悸癥狀，高度提示有室上性心動過速時，建議行電生理檢查。因為這一機制若明確，完全可以用導管消融根治。既往有心肌梗死病史，但LVEF 正常的患者，如果電生理檢查誘發出了單形性室性心動過速，則強烈提示暈厥的原因就是這種室性心動過速[14]。但如果誘發出心室顫動，則無特別意義。如果心電圖檢查未誘發出室性心律失常，則心律失常導致暈厥的可能性較低。對于懷疑合并Brugada 綜合征的暈厥患者，行電生理檢查加Ⅰ類抗心律失常藥物負荷試驗的價值還尚無定論。2018ESC 指南對電生理檢查在暈厥評估中的地位總結見表1。

2 ACC 指南對電生理檢查在暈厥診斷地位中的評價

2017 年ACC 指南認為，電生理檢查有利于發現緩慢性心律失常及快速性心律失常[5]。但對于無器質性心臟疾病，或心律失?？赡苄孕〉臅炟驶颊?，電生理檢查價值有限。電生理檢查評估竇房結功能及房室結傳導功能的敏感性及特異性不定，與患者的類型，以及是否存在心動過緩有關。

表1 2018 年ESC 指南對電生理檢查的評價

合并缺血性心臟病或既往心肌梗死病史的暈厥患者，如果電生理檢查誘發出室性心動過速，則提示將來自發室性心動過速的可能性大，也提示預后不良。如果未誘發出持續性單形性室性心動過速，則提示預后良好。但近20 年來，電生理檢查在暈厥評估中的地位已日趨下降，主要是近年來，對于缺血性心肌病及非缺血性心肌病的患者，只要LVEF＜35%，均已將ICD 列為了一類適應證。不過需要注意的是，ICD 可以降低死亡的風險，但不一定能預防暈厥的發生。2017 年ACC 指南將電生理檢查的作用總結見表2。

表2 2017 年ACC 指南對電生理檢查的評價

3 中國專家共識對電生理檢查在暈厥診斷地位中的評價

2018 年暈厥診斷與治療中國專家共識對電生理檢查的評價，與2018 年ESC 指南的建議較為接近[2]。中國專家共識認為，暈厥評估中行電生理檢查的適應證為[2]：如果患者存在括號中所列情況（指合并陳舊性心肌梗死、雙束支阻滯、無癥狀性竇性心動過緩、不能排除與心動過緩相關的暈厥、發作前有突發短陣心悸等），經無創檢查不能明確病因的，可以考慮行電生理檢查。

中國專家共識同時指出，電生理檢查對暈厥的治療也有指導意義[2]：（1）不明原因暈厥存在雙束支阻滯，HV 間期≥70ms，心房遞增刺激或藥物可誘發二度或三度房室阻滯的患者，推薦起搏治療。（2）不明原因暈厥、有心肌梗死史、電生理檢查可誘發單形持續性室性心動過速，推薦采用ESC 室性心律失常指南[15]指導治療。（3）暈厥前有突發的短陣心悸、無器質性心臟病、電生理檢查可誘發室上性心動過速或室性心動過速，推薦采用ESC 相應指南進行治療[15-16]。（4）暈厥伴無癥狀竇性心動過緩，如果伴有CSNRT 延長，可進行起搏治療。

4 總結

總體來說，國內外的三大指南均認為，電生理檢查多數情況下不列為暈厥的常規評估手段。如果暈厥患者疑因心律失常所致，則電生理檢查具有指導意義。如果心電圖正常、無器質性心臟疾病依據，也不考慮心律失常所致暈厥時，電生理檢查價值不大。需要指出的是，電生理檢查結果陽性，對明確暈厥的原因有明顯的幫助。但電生理檢查陰性時，也不能完全除外心律失常所致暈厥。