經臍單孔腹腔鏡手術在婦科附件良性包塊治療可行性

秦俞紅，陳 坤

（柳州市柳鐵中心醫院婦科，廣西 柳州 545007）

單孔腹腔鏡微創技術與傳統腹腔鏡腹部微創手術比較，更具有突出的微創性、安全性、經濟性、美觀性、術后少疼痛等特性。根據切口位置不同，在婦產科領域被分為經臍單孔腹腔鏡手術（LESS）和經陰道內鏡手術（NOTES）兩大類。臍作為胚胎時期自然腔道，也是人體固有瘢痕組織，因臍部皮膚皺褶可以遮蓋切口，故能較傳統腹腔鏡手術更微創，從而達到無瘢痕手術的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017～2018年在柳鐵中心醫院治療50例經臍單孔腹腔鏡手術在婦科附件良性包塊手術患者，其中卵巢囊腫剝除25例，卵巢畸胎瘤剔除10例，輸卵管妊娠15例。年齡范圍21～45歲，均為單純附件良性包塊手術，無明顯合并癥，診斷單一，術前生命征平穩，術前一般檢查無特殊。附件包塊大?。?0 cm。術前排除卵巢惡性腫瘤，無明顯腹腔鏡手術禁忌癥，能耐受手術治療。

1.2 方法

手術準備：術前完善相關檢查，血尿常規、肝腎功能、凝血功能、腹部泌尿系、婦科B超，卵巢腫瘤標記物、心電圖、血型等常規檢查，術前備血，常規手術術前6小時禁食，術前2～3小時術能補充營養能量，術前一晚必要時行常規腸道準備。

相關器械：腹腔鏡器械（Storz腹腔鏡系統，單孔trocar，康基分離鉗、剪刀、超聲刀、雙極電凝鉗、電凝鉤、持針器、舉宮器等相應器械）

術中探查及手術步驟：擺膀胱結石位，選擇氣管插管全麻，常規腹部、外陰、陰道消毒鋪巾，探宮深，放置舉宮器，于臍部正中做一2.5～3.0 cm左右切口，布巾鉗提起切口旁雙側腹壁，放置單孔trocar，放置鏡頭，充入CO2形成氣腹，腹壓維持在10～12 mmHg，操作鉗放入trocar相應部位，開始手術操作。手術開始應探查腹盆腔內有無腹盆腔粘連及附件包塊、病灶區域一般情況，由于操作空間相對狹小，及常規腹腔鏡操作方法及方式限制，手術過程中易發生器械相互干擾，以及操作過程中操作器械設備筷子現象，但經5～10臺單孔臺手術操作后，能逐漸領會單孔腹腔鏡器械手術操作要點，該現象能得到較好緩解，腹腔鏡操作理論上建議術者在熟悉常規腹腔鏡操作基礎上進一步改變操作習慣及視野，隨后進行單孔腹腔手術操作，但筆者經大膽常新后建議新入門腹腔鏡術者可直接嘗試以簡單病種、年輕、體型偏瘦女性病例入手，越過常規腹腔鏡操作技巧，直接開展操作單孔腹腔鏡手術，手術開始可能需要較長時間，但因無常規操作方式、思維限制，經5～10例操作后反而更能較好適應這一問題。

進入腹腔后，探查了解腹腔內各臟器一般情況，如有腹盆腔內粘連，雙極、電凝鉤或超聲刀分離粘連帶，盡可能恢復雙側輸卵管及卵巢解剖位置，暴露出手術病灶操作區域。

如為卵巢良性包塊剝除手術，電凝鉤于卵巢包塊表面做一1 cm左右切口，沿包塊邊緣謹慎完整剝除包塊，如卵巢包塊較大，可做一小切口，用吸管吸盡囊液后沿切口謹慎剝除囊壁，剝除標本放置于標本袋內取出，取出標本送術中冰凍，2-0可吸收線縫合卵巢表面，檢查創面有無滲血，可適當應用明膠海綿或止血紗放置手術創面，達到創面止血目的。

如為輸卵管妊娠則：電凝鉤于輸卵管包塊突出最明顯處切開一3～4 cm切口，血管鉗沿腫物兩側擠壓，完整取出內容物，放置于標本袋中，如創面有活動性滲血，可電凝止血，3-0可吸收線間斷縫合創面。如需切除患側輸卵管則鉗夾患側輸卵管，雙極或、超聲刀逐步電凝、切割至子宮角，切除標本放置標本袋中。

觀察縫合處及切口創面有無滲血，清點器械，無誤后消除氣腹，撤出器械，2-0可吸收線連續縫合腹壁切口腹膜及筋膜，4-0可吸收線間斷縫合切口，操作結束。

術后處理及觀察：術后回歸病房后對患者一般生命征進行觀察，術后常規輔以低流量吸氧4～6小時，術后24小時內應用抗生素預防感染，適當術后補液及應用止血藥物治療，必要情況下根據患者術后需求給予鎮痛鎮靜藥物緩解術后疼痛，術后第二天清晨拔出尿管，囑下床活動，查血常規、電解質等了解術后一般情況，每天加強腹部切口換藥，常規術后第3～4天病愈出院。

2 結 果

所有手術均能順利完成，手術時間持續50～90 min，術中平均出血量10～50 ml，較常規腹腔鏡手術時間及出血量均未見明顯增加，術中均無周圍神經、腸管、血管、膀胱及其他臟器損傷。術后24小時內基本恢復胃腸道蠕動及自主排尿，術后病理提示卵巢單純性囊腫25例，卵巢畸胎瘤10例，輸卵管妊娠15例。

術后1周、1月、3月均回院復診，檢查示術后腹部切口愈合良好，甲級愈合，無明顯表皮疼痛、血腫，術口外翻攣縮等，術后月經正常，無其他術后不適。

3 討 論

3.1 單孔腹腔鏡缺點

單孔腹腔鏡缺點主要在于手術難度增加，操作空間狹小，器械之間相互交叉干擾，容易打架，同時視野和景深改變，操作精度下降，對初學者有一定干擾，但這些難點可以通過反復訓練和操作方法得以解決，甚至有經驗術者可做到同等于常規腹腔鏡熟練程度。

3.2 單孔腹腔鏡在婦科附件良性包塊的優勢及可行性

隨著醫療技術不斷發展、人民生活水平不斷提高，微創技術不斷深入人心，其最大的手術優勢在于利用臍部自然腔道及皺褶達到術后無痕，給愛美女在生活及心理上更多自信，是年輕女性不二選擇，另外單孔腹腔鏡手術取出標本更容易也更安全，臍部切口可被撐開3 cm，可進行更多操作，取出更大標本，并減少擠壓效應。在保證安全、得到相同治療效果，采用微創傷解決患者難題的診療方式已成為婦科眾多手術醫生的追求，也是手術學的發展方向。

經我院50例單孔腹腔鏡下治療婦科附件良性包塊病例手術治療及術后隨訪登記，得出小范圍結論，單孔經臍腹腔鏡手術較既往傳統腹腔鏡手術時間、出血量、術中及術后并發癥未見明顯增加，相反單孔腹腔鏡術后復診患者因較傳統腹腔鏡手術創口減少，減少因腹部創口多所致創口表層皮膚神經性疼痛。并給予更多手術患者（特別年輕女性患者）生活上及心理上更多自信。綜合前手術病例我院今后在婦科附件良性包塊手術治療方面，單孔腹腔鏡有望逐步取代常規腹腔鏡手術，成為常規手術治療方法。