老年冠心病患者的抗血小板藥物應用現狀

薛雙凱

（江蘇省丹陽市中醫院老年病科，江蘇 鎮江 212300）

由于很多老年患者還伴隨其他慢性疾病，可能會聯合用藥，會增加使用抗血小板藥物過程中的出血風險，所以有必要在治療前了解患者的具體情況，對風險進行評估，制定相應的治療計劃，以爭取獲得最佳療效，同時不良反應發生率最低。而在目前臨床上應用廣泛的抗血小板藥物中以血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑、血栓素A2抑制劑、二磷酸腺苷P2Y12受體拮抗劑、磷酸二酯酶抑制劑等.

1 血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑

該藥物是一種新型的抗血小板藥物，其具有較強的抗血小板聚集作用，減少動脈栓塞，且被稱為“超級阿司匹林”，主要通過對纖維蛋白原和血小板糖蛋白受體結合進行抑制而實現，其中有依替巴肽、替羅非班等藥物，臨床中后者比較多見，其可以降低PCI患者術后心血管事件發生率，但僅只有替羅非班治療不能降低冠心病患者的急性心肌梗塞發生率，主要是針對PCI手術患者，可以改善其臨床療效提高預后，而非PCI手術治療效果一般。

2 血栓素A2抑制劑

在目前臨床上，阿司匹林是一種常用的血栓素A2抑制劑也是應用于冠心病患者治療中的主要藥物。其可以干擾TXA2的合成，對環氧化酶進行影響，達到抑制血小板活性的作用，已經有諸多實驗證明，阿司匹林對于降低心血管疾病高?；颊叩男难苁录l生率效果顯著，還可以使治療效果得到提高，在冠心病的治療和預防中取得令人滿意的成果，但不同年齡段患者服用后，胃腸道的損傷程度均不相同，年齡＜65歲的患者，損傷率僅有1.1%，而超過65歲的患者，損傷率超過10%，其可能是因為年齡較大，身體抵抗力相對來說就更低，或者有聯合其他抗凝治療，應用非甾體抗炎藥物，現階段主要采用質子泵抑制劑來預防出血，從而降低阿司匹林的副作用，使出血率降低[1]。

3 二磷酸腺苷P2Y12受體拮抗劑

該類藥物可以有效預防和控制血栓形成，主要包含非噻吩吡啶類和噻吩吡啶類兩種藥物，以下就對其詳細介紹：

3.1 非噻吩吡啶類藥物

替格瑞洛：該藥物是一種ADPP2Y12受體拮抗劑，不需要通過肝臟就可以達到治療效果，且見效快、具有較強的抗血小板作用，也不會受代謝因素影響，即使是多種基因多態性也不會對其治療效果造成影響，和氯吡格雷相比，其半衰期更短，因此想要快速抗血小板聚集應首選替格瑞洛，所以臨床常用于病情比較危及或急性期患者的治療中，其雖然可以降低心血管死亡率和心血管事件發生率，但出血風險也有所增高，目前還未發生致命性大出血。在穩定性冠心病患者中，替格瑞洛的抗血小板作用和氯吡格雷相比更高，已經在各類冠心病患者的治療中被廣泛應用[2]。

坎格雷洛：這種藥物是一種ATP類似物。其主要藥理作用是與患者體內的ADPP2Y12受體結合進一步配合體內凝血酶抑制劑，從而達到抑制患者血小板活性的效果。若患者由于心源性休克或機械通氣而不能口服普拉格雷或替格瑞洛等藥物進行治療時，就可以通過靜脈滴注給予坎格雷洛，能夠在短時間內時血小板的聚集得到控制，有效時間差不多1小時。其和替格瑞洛相比出血風險相對較高，但心血管終點事件發生率較低，也未發生重度出血等嚴重情況，目前已經在PCI手術患者中廣泛應用。

3.2 噻吩吡啶類藥物

氯吡格雷：該藥物在冠心病的治療中非常多見，是通過肝臟代謝而產生的活性產物，和ADPP2Y12受體相結合而達到抗血小板作用，可以和阿司匹林產生協同作用，臨床常將兩種藥物聯合應用進行治療，相比單一阿司匹林治療，協同使用可以將復合終點事件發生率降低至少20%[3]。有研究表明，氯吡格雷對于ST段抬高型心肌梗死患者也有不錯療效。若患者在發病后24小時內進行氯吡格雷用藥，能夠有助于降低急性心肌梗死患者的心血管事件發生率，若患者存在阿司匹林不耐受的狀況，可選擇這種藥物進行治療。

普拉格雷：該藥物的作用機制和氯吡格雷非常相似，但其見效更快，因為受糖蛋白P等因素的影響較小，所以療效高出氯吡格雷10-100倍，且臨床未出現有抵抗情況，主要在糖尿病患者或對氯吡格雷抵抗的患者中，可以有效降低心血管事件發生率，缺點是具有較高的消化道出血風險。

4 磷酸二酯酶抑制劑

西洛他唑是臨床上一種常用的磷酸二酯酶抑制劑，這種藥物的主要功效是改善患者的血管內皮細胞功能，進而使患者平滑肌細胞增生得到控制，這種藥物主要對間歇性跛行有良好的治療效果。對于PCI患者，該藥物能夠對其術后再狹窄進行預防，若冠心病患者對氯吡格雷不耐受或抵抗，就可以選擇應用該藥物進行治療。

5 祖國醫學

祖國醫學在抗血小板聚集方面具有獨特的優勢，主要采用活血化瘀，通經活絡的方法，使氣血流暢，經脈通暢。具有擴張血管，改善微循環，增加腎血流量，抑制血小板聚集，增加纖維蛋白溶解活性，抗缺血缺氧，抑制抗體產生等作用。對各種冠心病、心衰、肝硬化、腎衰等導致的循環障礙效果良好。正如《醫學真傳》說：“夫通則不痛、理也，但通之之法，各有不同，調氣以和血，調血以和氣，通也[4]。下逆者使之上行，中結者使之條達，亦通也。虛者，助之使通，寒者，溫之使通，無非通之之法也?！被钛?，通經活絡的中藥有丹參、桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸、雞血藤等。若久病入絡，可加用蟲類藥如：全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭、僵蠶、露蜂房等。著名方劑有血府逐瘀湯、桃紅四物湯、失笑散、速效救心丸、麝香保心丸等。