射頻消融聯合硬化劑與傳統手術治療下肢靜脈曲張的對比分析

尚文煊，王兵，安乾，郭鵬

（鄭州大學第五附屬醫院 血管外科，河南 鄭州）

0 引言

下肢靜脈曲張是血管外科的一種常見病，人群中發病率高，大部分人無癥狀或癥狀輕微，隨著病情的發展，會出現患肢的腫脹、出血、色素沉著以及難以愈合的潰瘍等，嚴重影響了人們的身體健以及生活質量[1]。大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）高位結扎加剝脫術是治療下肢靜脈曲張的傳統手術，手術臨床成功率高，但存在創傷大，術后并發癥多，恢復慢等缺點。隨著現代醫療技術的發展，腔內激光灼閉術、腔內射頻閉合術及泡沫硬化劑治療等腔內治療方法近年來在臨床上得到廣泛應用。本研究納入我院2017年至2018年86例下肢靜脈曲張患者，對比分析超聲引導下行腔內射頻消融聯合泡沫硬化劑注射術并與大隱靜脈高位結扎剝脫術其臨床療效和安全性，研究結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月至2018年6月鄭州大學第五附屬醫院血管外科收治的下肢靜脈曲張患者86例（116條患肢），CEAP（clinical-etiologic-anatomic-pathophysiologic classification system）臨床分級均為C2-C5。86例患者中男46例、女40例，年齡35～76歲，平均（56.4±1.6）歲，左下肢74例、右下肢42例。兩組患者術前均接受下肢靜脈順行造影和彩色多普勒超聲檢查，排除下肢深靜脈功能不全?；颊叻譃閭鹘y組和射頻組。傳統組44例（64條患肢），男26例，女18例，平均（56.8±1.4）歲，射頻組42例（52條患肢），男20例，女22例，平均（56.2±1.8）歲。兩組患者在年齡、性別、CEAP臨床分級等資料無統計學差異。見表1。

1.2 納入及排除標準

病例納入標準：①年齡18～80歲。②原發性下肢淺靜脈曲張（按CEAP臨床分級為C2～C5級）。③經血管彩色多普勒超聲或下肢靜脈順行造影，確診下肢深靜脈功能正常者。排除標準：①既往有下肢靜脈曲張手術治療史。②硬化劑過敏者。③存在凝血功異常者。④嚴重心肺功能不全及全身系統疾病者。2組患者均簽署知情同意書。

1.3 手術方法

（1）術前準備：2 組患者術前均在多普勒超聲引導下使用記號筆標記大隱靜脈主干及小腿部的曲張淺靜脈。常規皮膚準備，采用氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。（2）射頻組：射頻系統采用Medtronic ClosureRFG RF Generator 和 ClosuerFast導管?；颊哐雠P位，在床旁多普勒超聲引導下，應用COOK21G穿刺針膝關節下方水平穿刺大隱靜脈主干，置入交換導絲后交換成7F血管鞘。經動脈鞘引入射頻閉合導管至股隱靜脈交界處下方2 cm處。按照一定比例將2% 利多卡因、腎上腺素及8.4%碳酸氫鈉加入到0.9%生理鹽水中制備麻醉腫脹液，沿大隱靜脈主干注射麻醉腫脹液，使腫脹液整圈包圍大隱靜脈?？稍谏漕l主機顯示靜脈壁即時溫度，再次使用多普勒超聲確認導管頭端位置距位于股隱點2cm，開始進行射頻消融，大隱靜脈近端進行 2 次射頻，依次回撤導管至標記部位后射頻，直至大隱靜脈主干全程閉合。在彩超引導下，使用1%聚多卡醇與空氣1：4混合后制成泡沫硬化劑，在小腿部曲張淺靜脈與返流靜脈予以注射，術后彈力繃帶加壓包扎患肢，鼓勵盡早下床活動。（3）傳統組：常規消毒鋪巾，于腹股溝卵圓窩位置作一個切口，將大隱靜脈根部分支離斷、結扎，促使其股靜脈入口充分顯露，大隱靜脈遠心端分離，由近心端至遠心端剝脫大隱靜脈主干，淺表靜脈團進行結扎，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎，余同射頻組。

1.4 觀察指標

比較兩組手術時間、出血量、住院時間、VAS疼痛評分、術后淺靜脈血栓、皮下淤血、隱神經損傷、切口感染及術后的隨訪情況。出院后門診隨訪6個月，比較兩組術后3、6個月的曲張靜脈的復發率。

1.5 統計學方法

應用SPSS 22.0統計軟件分析。計數資料分析采用χ2檢驗，計量資料以）表示，采用t檢驗分析，P＜0.05為差異具有統計學意義

2 結果

射頻組手術時間、術中失血量、平均住院時間、VAS評分、皮下瘀斑、隱神經損傷均較傳統組低，兩組比較有統計學意義（P＜0.05）；射頻組血栓性淺靜脈炎較傳統組高且有統計學意義（P＜0.05）；術后6個月兩組靜脈曲張復發率相比無統計學差異（P＞0.05）。見表2。術后6個月復查，射頻組1一例復發病例，其股隱點靜脈直徑＞10mm。

表1 2組患者臨床資料分析

表2 2組患者術后疼痛、并發癥等資料分析

3 討論

下肢靜脈曲張多見于中年人，以長期從事站立及重體力勞動的人群多見，其病理改變主要為血管壁的增厚、組織纖維化，彈性纖維消失以及平滑肌增厚、萎縮，多種致病因素及靜脈壁彈力纖維的減少或缺乏，造成靜脈反流壓增高，促成了下肢靜脈曲張的形成[2]。無癥狀或癥狀輕微者可采用醫用彈力襪等保守治療；有癥狀及并發癥者，手術治療是有效手段之一。大隱靜脈高位結扎聯合剝脫作為治療的經典術式，其臨床治愈率高，遠期療效顯著高，廣泛用于臨床治療，但存在創傷大，切口感染、皮下神經損傷、皮下淤血、術后恢復慢、美觀性差等缺點。隨著現代醫療技術的飛速發展，腔內射頻消融閉合術及泡沫硬化劑注射術等微創治療得到廣泛關注，其具有創傷小，并發癥少，術后美觀、恢復快等優點。本研究旨在對比腔內射頻消融術聯合硬化劑注射術與傳統手術方式治療靜脈曲張的療效及預后。

腔內射頻消融的原理是通過射頻生發器釋放的熱能引起靜脈壁的損傷，致使靜脈閉合以達到治療目的。有文獻報道[3]腔內射頻消融與傳統手術治療效果無明顯差異，但是對于迂曲嚴重和外周淺表靜脈的靜脈治療效果欠佳。迂曲嚴重的大隱靜脈會導致穿刺及鞘管置入困難，可借助多普勒超聲引導選擇合適位置進行穿刺，將硬導絲更換為超滑導絲會降低7F鞘管置入的難度。從鞘管置入射頻導管后，應使其頭端距股隱匯入點至少2cm。在隱靜脈隔層注射腫脹液時應在多普勒超聲指的導下，確保大隱靜脈主干被腫脹液包圍。硬化劑治療是將泡沫硬化劑注入靜脈血管，豐富的泡沫能有效驅趕血液，使藥物更充分的與靜脈壁接觸，引起靜脈無菌性炎癥、痙攣、靜脈血栓形成，最終達到治療的目的[4]。使用三通閥將1%聚多卡醇與空氣1:4充分混合，制備均勻一致的泡沫硬化劑，在多普勒超聲下，呈強回聲，顯影清晰，更利于穿刺注射操作。有文獻報道，硬化劑的治療效果和靜脈血管的直徑相關，對于直徑＜5mm的靜脈血管有明顯的優勢，且安全性高；直徑＞10mm的靜脈血管，療效欠佳[5]。泡沫硬化劑單次使用劑量有上限，＞50%的病人需要接受2～3次治療才能成功將主干靜脈閉塞，對于復發的靜脈曲張需多次注射治療，且存在硬化劑過敏及泡沫進入深靜脈導致血栓形成風險，不是大隱靜脈主干的治療的首選方法[6]。

本研究結合兩種手術方式，射頻消融處理大隱靜脈膝上主干部分，避免了硬化劑使用劑量有限制的問題，聯合泡沫硬化劑注射治療膝下靜脈，同時發揮了兩者創傷小，并發癥少，閉合率高的優勢，劣勢互補。本研究中在住院天數、術后皮下淤血、神經損傷、切口感染方面，射頻組明顯優于傳統組(P＜0.05)；在主干靜脈閉合率上無統計學差異（P＞0.05）。術后血栓性淺靜脈炎射頻組比發生率更高（7 VS 1，P＜0.05）,存在統計學意義，可能的原因是麻醉腫脹液注射后未能充分浸潤，熱損傷造成的血栓性靜脈炎；術后6月復查時射頻組發現有1例靜脈曲張復發，考慮原因可能與大隱靜脈迂曲的程度及靜脈直徑有關[7]，靜脈直徑越粗，靜脈反流壓升高，臨床癥狀越嚴重。這可能是導致射頻消融后復發的原因之一，具體相關性有待進一步研究。綜上所述，超聲引導下射頻消融聯合注射泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的手術方法與傳統手術療效無明顯差異，但在術后疼痛評分、恢復時間及相關并發癥均優于傳統手術，可以作為微創手術方式推薦給患者，但本研究樣本數量較少，無法根據CEAP分級進行亞組分析，更長遠的隨訪還需要進一步觀察。