急性胰腺炎伴免疫及內分泌系統變化一例

張晨星 湯紹輝

【摘要】急性胰腺炎（AP）是一種以消化酶活化、炎癥細胞浸潤、胰腺組織壞死為特征的疾病，文獻尚未有AP同時伴有多個系統異常的報道。該文對一例AP伴免疫及內分泌系統變化患者的診治過程進行描述與分析。該患者發病后出現免疫及內分泌系統異常變化，在排除合并風濕免疫疾病、內分泌系統疾病、腫瘤性疾病等基礎上，治療3周后免疫及內分泌異常指標均基本恢復正常，最終診斷為AP伴免疫及內分泌系統變化。該例提示AP伴多系統變化在臨床尤為罕見，此時臨床醫師應進行詳細的鑒別診斷，避免誤診或漏診。

【關鍵詞】急性胰腺炎;內分泌系統;免疫系統

【Abstract】Acute pancreatitis（AP） is a disease characterized by digestive enzyme activation， inflammatory cell infiltration and pancreatic tissue necrosis. The incidence of AP complicated with multiple system abnormalities has not been reported. In this article， the diagnosis and treatment process of one patient with AP accompanied by abnormal changes in immune and endocrine systems were described and analyzed. After the onset of AP， the patient presented with abnormal changes in the immune and endocrine system. After excluding the possibility of rheumatic immune diseases， endocrine system diseases and tumor diseases， the abnormal parameters related to immune and endocrine systems were restored to normal after 3-week treatment. The patient was finally diagnosed with AP complicated with abnormal changes in immune and endocrine systems. This case prompts that AP complicated with abnormal changes in multiple systems is rarely encountered in clinical practice. Clinicians should make a detailed differential diagnosis to avoid misdiagnosis or miss diagnosis.

【Key words】Acute pancreatitis;Endocrine system;Immune system

急性胰腺炎（AP）是指以胰腺局部炎性反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病[1]。而AP伴免疫及內分泌系統變化的病例極其少見，現將本院收治的1例AP伴免疫及內分泌系統變化患者的診療經過報道如下。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者男，44歲。因左上腹痛9 d，再發加重3 d

于2019年2月14日入院。9 d前患者飲酒后出現左上腹痛，呈陣發性脹痛，癥狀持續約10 min，約10 ～ 20次/日，與進食無明顯關系，伴納差、腹瀉。就診于當地醫院，考慮急性胃腸炎，予抑酸、抗感染等治療后好轉出院。3 d前患者前述癥狀再發加重，可放射至左腰部，呈持續性。起病來，近9 d體質量減輕約5 kg。既往史無特殊。抽煙20余年，10支/日，飲酒10余年，40度左右白酒3 ～ 4兩/日。

體格檢查：體溫36.7℃，心率107 次/分，呼吸18次/分，血壓132/88 mm Hg （1 mm Hg = 0.133 kPa）。神志清晰，發育正常，體型稍胖，步入病房，自動體位。心、肺查體無明顯異常。腹平軟，左上腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征陰性，腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音稍減弱（2 ～ 3次/分）。

二、實驗室及輔助檢查

血常規白細胞明顯增高（19.70×109/L），嗜中性粒細胞百分比80.5%，血紅蛋白145 g/L。超敏CRP增高（188.57 mg/L），ESR增快（120 mm/h）。血生化Na+ 降低（131.1 mmol/L）， Cl-降低（94.0 mmol/L）， 白蛋白明顯降低（29.4 g/L），血脂增高（總膽固醇7.69 mmol/L，甘油三酯6.02 mmol/L）， 淀粉酶73.5 U/L，其余正常。尿常規、糞便常規基本正常。

入院診斷：腹痛查因。入院后進一步完善相關檢查：甲狀腺功能FT3降低（2.66 pmol/L），FT4降低（5.24 pmol/L），TSH 升高（5.87 mIU/L）。血清免疫球蛋白及補體增高（lgG 17.38 g/L，IgA 5 g/L，λ-免疫球蛋白輕鏈2.39 g/L，補體C4 457 mg/L），lgG4正常，自身抗體及其他風濕免疫指標均陰性。血促腎上腺皮質激素（ACTH）正常（8、16、0時分別為 46.5、24.5、21.5 pg/ml），血皮質醇增高（8、16、0時分別為726.53、506.09、473.35 nmol/L）， 24 h尿游離皮質醇明顯增高（2463.08 nmol/24 h），垂體激素及性激素均正常。CA199升高（44.76 U/L），

其他腫瘤標志物正常。13C呼氣試驗陽性。胃鏡檢查顯示慢性胃炎，腸鏡檢查顯示結腸多發息肉。腹部增強CT顯示胰腺體尾部腫脹、體積增大，密度稍減低，其周圍、左膈下、左上腹、脾周可見積液，增強掃描胰尾部可見壞死不強化區，未見明顯增強延遲，影像診斷為急性出血壞死性胰腺炎（圖1A）。其他：垂體MR、心電圖、泌尿系統彩超、甲狀腺彩超、甲狀腺靜態顯像及腎上腺彩超等未見明顯異常。

根據臨床表現及相關檢查，臨床診斷為AP （中度）;免疫功能及甲狀腺激素、皮質醇異常查因。予禁食、補液、抗感染、醋酸奧曲肽抑制胰腺分泌等治療。2周后癥狀明顯改善，復查炎癥（血常規、超敏CRP）、內分泌（甲功五項、ACTH、血皮質醇、24 h尿游離皮質醇）、免疫（血清免疫球蛋白及補體）、白蛋白、CA199明顯好轉，3周后再次復查上訴指標基本恢復正常。8周后復查炎癥（血常規、超敏CRP）、內分泌（FT3、FT4、TSH、ACTH、血皮質醇）、ESR、IgG、膽固醇、白蛋白、CA199均正常，甘油三酯仍較高（7.0 mmol/L），同時復查腹部增強CT顯示胰腺體尾部周圍滲出、積液等較前明顯減少（圖1B）。最后診斷：AP（中度，酒精性及高甘油三酯性）伴免疫及內分泌系統變化;慢性胃炎;結腸多發息肉。

討論

AP的常見病因為膽石癥、高甘油三酯血癥、乙醇等，其發病機制復雜，目前尚未完全明確。AP 的主要癥狀為腹痛，常位于上腹部，可向背部放射，多為急性發作，呈持續性，可伴有惡心、嘔吐等。AP的體征，輕癥者僅表現為上腹部輕壓痛，重癥者可出現腹膜刺激征、腹水、Cullen征等。AP的診斷標準為符合以下3項中的2項：①典型的AP腹痛（急性、突發、持續、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）;②血清淀粉酶和（或）脂肪酶高于正常上限值的3倍;③增強CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學改變。AP的分級診斷：輕度定義為存在急性炎癥，沒有壞死或器官功能衰竭，具有自限性，通常在1周內好轉;中度定義為存在胰腺壞死和（或）短暫的器官功能衰竭（≤48 h）;而重度胰腺炎定義為持續性的器官功能衰竭（> 48 h）[1]。

患者為中年男性，出現胰腺炎伴免疫系統異常，需警惕自身免疫性胰腺炎（AIP）。AIP是一種由自身免疫介導的、以胰腺腫大及胰管不規則狹窄為特征的胰腺慢性炎癥性疾病， 45歲以上的男性患者發病率較高。血清學檢查IgG或IgG4 升高。CT典型表現為胰腺實質彌散性增大，呈臘腸樣改變， 延遲期可見有光圈樣的包膜，小葉結構消失， 胰周脂肪線變細。本例患者上腹CT表現為胰腺局部體尾部增大，密度稍減低，未見明顯增強延遲，且患者血清IgG4（-），IgG早期雖升高，但在未使用激素治療的情況下隨著胰腺炎好轉可恢復至正常水平，基本可排除AIP[2]。

AP伴免疫系統、內分泌系統及其他指標變化的病例臨床鮮見報道，國內外AP診治指南也未提及。關于AP伴免疫系統變化，文獻報道AP合并免疫系統紊亂，早期主要表現為免疫球蛋白減少，提示可能存在體液免疫受損[3]。但本例患者早期卻表現為免疫球蛋白升高，與既往報道結果相反，其機制有待進一步研究。關于AP伴內分泌系統變化，主要表現在以下2個方面：①下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸變化，研究表明，機體處于應激狀態下時，下丘腦神經元過度刺激，從而引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸發生變化，血漿皮質醇濃度升高[4]。目前臨床尚未見相關報道，主要為動物實驗結果。本例患者顯示血尿游離皮質醇明顯升高，與動物實驗結果一致。②甲狀腺功能變化，有研究表明AP發生時，血清T3、T4、FT3、FT4越低提示病情越危重，表明這4個指標可評估AP病情嚴重程度[5]。本例患者顯示FT3及FT4降低，同時TSH升高，與文獻報道結果類似。關于白蛋白變化，有臨床研究顯示，在入院24 h內，重癥AP患者白蛋白水平明顯低于輕癥胰腺炎患者，提示白蛋白可作為早期判斷AP嚴重程度的指標[6]。本例AP患者也出現白蛋白明顯下降。關于CA199變化，據報道，在AP中，腫瘤標志物升高可用于觀察疾病動態變化及判斷治療效果，其中以CA199升高最為常見[7]。本例AP患者也出現CA199一過性升高。

本例患者有以下特征：①急性病程，但上腹痛程度不重，且僅表現為左上腹壓痛，無反跳痛，既往有長期飲酒史，血淀粉酶不高，甘油三酯增高（6.02 mmol/L），上腹增強CT顯示急性出血壞死性胰腺炎;②發病后出現免疫系統及內分泌系統異常變化、白蛋白降低、腫瘤標志物CA199升高;③其他輔助檢查，如甲狀腺、腎上腺、垂體等影像學檢查基本正常，其他風濕免疫指標、性激素、垂體激素等基本正常;④治療3周后上述異常指標均基本恢復正常，可排除患者合并風濕免疫疾病、內分泌系統疾病、腫瘤性疾病等，這些異常指標是伴隨AP發生的繼發改變。綜上所述，本例患者診斷明確，即為AP（中度，酒精性及高甘油三酯性）伴免疫及內分泌系統變化。

AP是胰腺的一種炎癥性疾病，在病程中可能伴發某個系統的異常變化，檢索文獻尚未見報道類似本例患者同時伴有多個系統異常的情況。在這種情況下，應進行詳細的鑒別診斷，避免誤診或漏診。

參 考 文 獻

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[6] 蔡雪. 早期降鈣素原及白蛋白水平對急性胰腺炎嚴重程度的預測價值. 中華醫學會、中華醫學會急診醫學分會（Chinese Society for Emergency Medicine）.中華醫學會急診醫學分會第17次全國急診醫學學術年會論文集，2014：555-556.

[7] 郭楓. 急性胰腺炎201例患者的臨床分析. 中外醫療，2011，30（30）：29-30.

（收稿日期：2019-10-25）

（本文編輯：楊江瑜）