經皮穿刺球囊壓迫術治療腫瘤源性三叉神經痛的療效分析

王全才 馬逸 黃海韜 王斌 楊大偉 李巖峰

三叉神經痛（trigeminal neuralgia，TN）是一種常見的頭面部疼痛，發作特點主要為反復發作性、陣發性劇痛，主要分布在三叉神經分支分布區域內，多數在單側面部，極少數有雙側疼痛。多數TN存在“扳機點”，可在吃飯、刷牙及洗臉等情況下誘發及加重，發作時嚴重影響患者的生活質量，甚至個別患者會產生自殺傾向，絕大多數為原發性TN，腫瘤源性TN較少見，發作特點不同于原發性TN，首選治療方式為切除腫瘤，但在面對拒絕行開顱手術的患者時，如何選擇治療方法是一個重要問題。經皮穿刺球囊壓迫術（percutaneous balloon compression，PBC）是一種可以信賴的解決方案。1983年，Mullan和Lichtor[1]首次報道了應用球囊壓迫治療原發性TN，目前已被廣泛應用，但應用PBC技術治療腫瘤源性TN的報道少見。本研究回顧性分析遼寧省人民醫院神經外科收治的繼發性TN患者的臨床資料，現報道如下。

資料與方法

一、納入和排除標準

選擇我科自2005年1月至2017年5月收治的13 712例行PBC治療TN患者為研究對象，其中原發性TN患者13 623例（99.35%），繼發性TN患者89例（0.65%）。納入標準：（1）由于顱內腫瘤原因造成的TN，并且既往未曾行開顱手術治療該顱內腫瘤；（2）無心肺等重要器官功能障礙；（3）無凝血機制障礙；（4）無局部感染。排除標準：（1）非腫瘤源性的繼發性TN患者，如多發性硬化和皰疹后TN；（2）腫瘤源性TN并既往行該顱內腫瘤切除的患者。

二、臨床資料

經過篩查，最終入組72例患者，其中男性24例，女性48例，年齡范圍24～84歲，平均年齡58.0歲，平均病程85.6個月（1～360個月）。顱內腫瘤類型：膽脂瘤27例，腦膜瘤20例，聽神經瘤16例，骨瘤1例，三叉神經鞘瘤1例，未注明7例；患側：左側32例，右側40例；平均卡馬西平劑量619.4 mg/d，劑量范圍50～2400 mg/d（表1）。疼痛最常受累為第2支（V2），其次為第3支（V3），最少為第1支（V1）（表2）。

三、手術過程

全麻后，仰臥位，在患側口角周圍消毒，覆蓋無菌巾，應用C臂術中輔助定位，使患者的頭部側位圖像在顯示屏中顯示，即雙側的外耳孔互相重疊，應用穿刺針在口角外側2 cm處進行穿刺，經皮下將穿刺針送至卵圓孔開口處，進入卵圓孔，不超過顴弓水平，拔出針芯，此時，絕大多數患者會發生三叉心反射，應提醒麻醉師注意監測心率及血壓變化，必要時給予對癥處理[2]。送入一次性腦科手術用球囊導管至第2、3個記號之間，拔出導管內的導絲，在C臂的監測下，應用造影劑充盈球囊，可見球囊位于麥氏囊內，球囊呈現“梨形”，保持壓力，維持2～3 min后，排空造影劑，拔出導管和穿刺針，壓迫穿刺點，敷料覆蓋創口，手術結束。

四、療效評價

本組病例以控制疼痛為治療目的，因此近期治療結果可分為完全緩解、部分緩解和無效；遠期結果可分為完全緩解、部分緩解、無效和復發。完全緩解：手術后癥狀即刻消失，不需服藥；部分緩解：手術后癥狀較前緩解，部分服藥或不服藥；無效：術后癥狀無明顯變化；復發：癥狀完全消失一段時間后再次出現。

五、隨訪

隨訪工作為2名科室護士完成，均進行電話隨訪，內容包括疼痛緩解程度、并發癥等。

結果

短期結果：疼痛完全緩解69例（95.8%），部分緩解3例（4.2%）。主要的術后并發癥包括：面部麻木和咀嚼肌無力63例，角膜反射減弱7例，感覺異常但可忍受2例，腦脊液漏1例，角膜炎1例，皰疹2例。

本組患者72例，接受隨訪者40例（55.6%），2例患者已故（死于他?。?，隨訪截止時間為2018年3～10月，隨訪時間為術后10～162個月，平均隨訪72.1個月。隨訪后長期結果：疼痛完全緩解28例（73.7%），部分緩解5例（13.2%），復發5例（13.2%），并發癥包括面部麻木19例，其中7例較術后無明顯變化，12例已經明顯減輕或局部麻木；腦脊液漏1例，較前減輕，偶爾會有腦脊液滲出，考慮穿刺后形成竇道，腦膜愈合不全導致，當顱內壓力增高時，會有腦脊液間歇性流出，經過平躺靜臥后均能消失；感覺異常難以忍受1例；角膜反射減弱、角膜炎和皰疹均為術后一過性并發癥，經過一段時間后均消失。按照腫瘤種類（個例及未注明的患者剔除），比較近期和遠期的療效和并發癥（表3）。

表1 72例腫瘤源性三叉神經痛患者的基本資料

表2 72例腫瘤源性三叉神經痛患者的疼痛分布區域

表3 膽脂瘤、腦膜瘤和聽神經瘤分類對比治療結果和并發癥

討論

原發性TN的發病率為（4～5）/10萬人[3]。目前的治療方法很多，主要包括藥物治療（卡馬西平或奧卡西平是目前的首選藥物推薦）、中醫藥的方法、射頻、局部藥物注射、伽馬刀治療、PBC和MVD[4-9]。繼發性TN多為腫瘤源性，絕大多數患者采用外科開顱手術切除腫瘤治療，復習文獻發現也有報道采用保守性的方法，如伽馬刀、射頻，也取得了較好的療效[10-11]。Cho等[10]研究結果顯示，46例（92%）患者在伽瑪刀放射外科治療后疼痛得到初步改善；Barrow神經學會評分改善的患者比例在1年時為73.5%，2年時為70.7%，3年時為76.5%；18例患者（36%）在最后的隨訪中完全緩解了疼痛，13例患者（28.3%）疼痛緩解后復發。

20世紀早期，TN的治療多采用保守性穿刺及注射技術，直到1967年，Jannetta[12]開始嘗試對TN進行開顱微血管減壓手術治療，具有劃時代的意義，并被廣泛應用；直到1983年，Mullan和Lichtor[1]首次報道了應用PBC技術治療TN，并取得了良好的療效，目前已經得到了廣泛的認可和應用。還有學者報道應用PBC技術治療多發性硬化性TN[13]。隨著PBC的普及，該技術受到越來越多神經外科及疼痛科醫生的青睞，適應證從最初的原發性TN被逐漸擴大至包含部分繼發性TN。

腫瘤源性TN的臨床特點：（1）疼痛發作頻繁，持續時間較長且疼痛劇烈，可無明顯“扳機點”和誘發因素；（2）可出現三叉神經分布區感覺減退，或出現感覺過敏，即對面部給予極輕微的刺激可誘發極為劇烈的疼痛發作；（3）對于發病年齡小、病史長且僅表現為TN的患者應高度懷疑膽脂瘤，但年齡不是重要依據；（4）部分患者可伴有面聽神經或其他后組腦神經癥狀；（5）伴顱內壓增高癥狀者極少見。

腫瘤源性TN的PBC手術適應證：（1）患者拒絕行開顱手術治療；（2）腫瘤局限于后顱窩內，部分腫瘤可累及小腦幕上，如表皮樣囊腫，以及部分中顱窩或累及到中顱窩的腫瘤，如垂體瘤和小型的神經鞘瘤；（3）麥氏囊未被腫瘤侵襲或破壞；（4）無其他外科手術禁忌證。

外科手術切除是顱內腫瘤的主要治療手段，能夠徹底地去除引起臨床癥狀的病因，但是開顱手術面對的風險因素較多，尤其是顱底腫瘤手術，腫瘤毗鄰極其重要的神經血管結構，術中處理不當將面臨災難性的后果或造成永久性的并發癥和后遺癥等，而且開顱手術住院時間更長、花費更高。國外有學者近期研究顯示80例聽神經瘤患者手術死亡率達16.5%[14]；國內也有學者報道23例聽神經瘤手術中，有2例出現出血或缺血等嚴重并發癥等[15]。而PBC手術技術相對簡單，操作容易，風險因素小，解除疼痛效果確切，住院時間短，花費相對少，術后的并發癥或后遺癥主要為面部麻木，可隨著時間的延長慢慢減退及消失，也可能導致短時間內咀嚼肌力量下降等，嚴重的并發癥如腦出血、動靜脈瘺、死亡等幾率極低。與伽馬刀、射頻等方法比，PBC具有有效率更高、并發癥發生率和復發率更低等優點。

PBC技術有其局限性，不能抑制腫瘤的生長，當腫瘤逐漸長大后，產生其他顱神經及腦干的壓迫癥狀時，強烈推薦行開顱手術切除。但本研究的樣本量較小，長期結果尚需要進一步觀察。

綜上所述，PBC技術是一種簡單、高效、安全和創傷小的手術方式，適應證廣泛。在腫瘤源性TN患者中，外科手術切除為首選，但是遇到拒絕開顱手術、高齡及基礎疾病多的患者時，PBC手術也是一種行之有效的方法，是對開顱手術的有益的補充，能夠顯著提高患者的生存質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突