保守及手術治療子宮肌瘤對妊娠影響的研究新進展

陳琳

【摘?要】近些年來，隨著二孩政策開放，高齡孕婦明顯增加，對于妊娠前合理處理子宮肌瘤及是否成功妊娠等問題的需求更加顯著。子宮肌瘤在婦科臨床中比較常見，發病率處于20%～80%之間，好發于育齡期婦女，若不實施有效措施進行治療，能夠對妊娠率起到一定降低作用，同時還會增加流產、早產、難產等風險[1]，臨床治療該疾病時，要根據育齡期婦女具體情況選擇不同的治療方式，手術治療為主要方式之一，具有良好的治療效果，但不同術式對患者術后妊娠情況影響程度并不相同，腹腔鏡手術治療子宮肌瘤具有較高的臨床價值，對患者術后妊娠無影響，且治療效果優于開腹手術，值得應用及推廣[2]。

【關鍵詞】子宮肌瘤;術后妊娠;手術治療;腹腔鏡手術

【中圖分類號】R714???【文獻標識碼】A?????【文章編號】1672-3783（2020）02-0268-02

子宮肌瘤也被稱為子宮平滑肌瘤，臨床發病率較高，是一種良性腫瘤。子宮肌瘤多不會導致患者出現明顯癥狀，且肌瘤生長速度較為緩慢，患者往往難以察覺。子宮肌瘤病灶具有多發性，若未能予以及時有效的治療則會對患者身體健康及生活質量造成較大的不良影響[3]。引發子宮肌瘤的確切病因尚未明了，因肌瘤好發于生育年齡，青春期前少見，絕經后萎縮或消失，提示其發生可能與女性激素有關，如雌激素分泌過多等，肌瘤對妊娠及分娩的影響與肌瘤類型及大小有關，粘膜下肌瘤可影響受精卵著床，導致早期流產，肌壁間肌瘤過大可使宮腔變形或內膜供血不足引起流產;生長位置低的肌瘤可妨礙胎先露下降，使妊娠后期及分娩期胎位異常、胎盤早剝、產道梗阻，胎兒娩出后易因胎盤附著面大或排出困難及子宮收縮不良導致產后出血，妊娠期及產褥期易發生紅色樣變，通常采用保守治療，可緩解癥狀，妊娠合并肌瘤多能自然分娩，但應預防產后出血，若肌瘤障礙胎兒下降應行剖宮產，術中是否切除肌瘤需根據肌瘤大小、部位、和患者情況而定。臨床治療子宮肌瘤有保守治療和手術治療兩種，但大多采取手術治療，可選擇的術式包含傳統開腹手術、腹腔鏡手術、宮腔鏡手術等，但由于多數患者要求保留生育能力，手術治療中還需考慮患者術后妊娠情況，以能滿足患者的生育要求。以往實施開腹手術，較為適合多發腫瘤及腫瘤面積過大等類型患者，治療效果顯著，但是術后可引起一系列并發癥，且對預后造成一定影響，主要是因手術切口較大，促使術中出血量增加，不利于術后恢復，故此逐漸被腹腔鏡手術所代替[4]。

1?保守治療

1.1觀察

無癥狀肌瘤一般不需要治療，特別是近絕經期婦女。絕經后肌瘤多萎縮和癥狀消失。每3-6個月隨訪一次，若出現癥狀可考慮進一步治療。

1.2藥物治療

使用于癥狀輕、近絕經年齡或全身情況不宜手術者。（1）促性腺激素釋放激素類似物：（GnRH-a）;采用大劑量連續或長期非脈沖式給藥，可抑制FSH 和LH分泌，降低激素至絕經后水平，以緩解癥狀并抑制肌瘤生長使其萎縮，但停藥后逐漸增大。用藥后可引起圍絕經綜合征，長期使用可引起骨質疏松等副作用。故不推薦長期用藥。應用指征：1.縮小肌瘤以利于妊娠;2.術前用藥控制癥狀、糾正貧血;3術前用藥縮小肌瘤，降手術難度，或使經陰道或腹腔鏡手術成為可能;4對近絕經婦女，提前過度到自然絕經，避免手術。一般應用長效制劑，每月1次。（2）其他藥物：米非司酮片可作為術前用藥或提前絕經使用，但不應長期使用，因其拮抗孕激素后，增加子宮內膜病變風險。

2?手術治療

2.1手術適應癥

因肌瘤導致月經過多，致繼發性貧血，嚴重腹痛、性交痛等，有蒂肌瘤扭轉引起急性腹痛;肌瘤體積大壓迫膀胱、直腸引起相應癥狀;因肌瘤造成不孕或反復流產;疑有肉瘤變。

2.2手術方式有

（1）肌瘤肌瘤切除術：希望保留生育功能患者，包括傳統開腹子宮肌瘤剔除術、腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術、粘膜下肌瘤和向宮腔的肌壁間肌瘤行宮腔鏡子宮肌瘤剝除術，及突向陰道的粘膜下肌瘤陰道摘除，術后有殘留或復發可能;（2）子宮切除術;不保留生育功能者。

2.3傳統開腹子宮肌瘤剔除術

臨床采用手術治療子宮肌瘤患者時，最原始的術式為傳統開腹子宮肌瘤剔除術，給予開腹手術治療，術前行預防性應用抗生素一次，首先行常規消毒及麻醉，且下腹部恥骨上作一切口，托出子宮于腹腔外，與此同時對病灶位置、數目及直徑進行探查;其次根據病灶位置行切除措施，且采用止血帶阻斷子宮血流，最后采用可吸收線縫合子宮殘腔[5]。經腹式子宮肌瘤剔除術則不會受到患者肌瘤發生部位、數目和大小的限制，術中具有良好的手術視野，操作簡單，能夠徹底的剔除肌瘤，尤其是可以完整的剔除體積及質量較大的肌瘤。因傳統開腹子宮肌瘤剔除術具備如上優點，使術中完全剔除肌瘤成為可能，而且直視下的切口縫合操作明顯降低難度，提升縫合的牢固程度。不過，傳統開腹手術會損傷腹壁，明顯增強患者術后的不適感，手術創傷較大，出血量、感染幾率也相應較高，住院時間相對較長，術后形成腹腔內粘連的可能較大[6]。學者以行傳統開腹子宮肌瘤剔除術治療的子宮肌瘤患者為研究對象，分析影響術后妊娠的相關因素，結果顯示，在子宮后壁肌瘤、子宮肌壁肌瘤患者中，術后妊娠成功率、足月生產率、意外流產率明顯低于術前，考慮導致原因可能為術后肌壁粘連、后壁粘連等[7]。

2.4腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術

腹腔鏡下手術治療是一種微創技術，具有手術切口小、術后恢復快、術后疼痛少、住院時間短、術中出血量少及恢復快等優勢，腹腔鏡子宮肌瘤剝除術有利于暴露盆腔視野減少周圍臟器損傷，而且術后盆腔粘連發生率較開腹子宮肌瘤剝除術明顯減少。是目前應用最多的子宮肌瘤治療方式，得到廣泛應用及推廣，近年來腹腔鏡技術逐漸被應用于子宮肌瘤的治療當中，而隨著腹腔鏡技術的日益成熟，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的禁忌證也逐漸放寬，如以往被視為禁忌證的超過3個的多發性肌壁間肌瘤、直徑超過5cm的黏膜肌瘤等如今也可采取腹腔鏡子宮肌瘤剔除術進行治療[8]。臨床治療子宮肌瘤患者時，主流手術方式已經成為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，術前行預防性應用抗生素一次。首先對患者進行常規消毒及麻醉，且為其建立氣腹，協助患者取頭低足高位;其次于臍部、左下腹、右下腹行穿刺，且置入腹腔鏡，與此同時在子宮及肌瘤交界處注射垂體后葉素;最后采用單極電鉤在子宮肌瘤最突出位置切開漿膜組織，且對包膜進行分離，剝離子宮肌瘤組織后行粉碎措施，后取出肌瘤組織，縫合子宮創面。但腹腔鏡手術操作時間略長，對術者技術要求更高，鏡下縫合難度大;且難以發現存在于肌壁間的小肌瘤。另外為提高臨床治療效果及安全性，對于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中出現止血困難、手術指征不當、瘤體較大的病患應立即中轉開腹手術治療。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術具有以下幾方面的優勢：減輕手術創傷及術后疼痛程度、降低周圍組織臟器損傷程度、縮短術后恢復時間[9]。同時，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術還明顯的降低了術后盆腔粘連發生率，使再次手術時的風險性減小。另外，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的優點還包含切口小、傷口美觀等，并能保留患者子宮，滿足患者得生育要求[10]。盡管腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術具有眾多的優點，但其并不能像傳統開腹手術一樣用手觸摸檢查患者的子宮情況，導致術后較易遺漏過小體積的肌瘤，易造成疾病復發。因此，腹腔鏡手術開展前，B超檢查要全面開展，對子宮肌瘤情況做出明確，保證術中徹底清除肌瘤，避免復發。曾有學者研究表明：腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術具有極高的安全性，加上術后不良反應發生率低，且對女性妊娠無明顯影響，故此廣受患者青睞[11]。研究顯示，采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術治療子宮肌瘤患者后，患者生育能力得以保留，術后可獲得86.2%的妊娠率，且明顯降低術后盆腔粘連發生率，患者預后情況較好[12]。

2.5宮腔鏡子宮肌瘤剝除術

主要適用于黏膜下肌瘤或向黏膜下突出的肌壁間肌瘤，并且對肌瘤數目、大小以及是否帶蒂及蒂的寬度均有一定限制，宮腔鏡在治療單發、較小的黏膜下肌瘤有優勢，不過由于其具有較高的操作難度，且手術適應癥窄，因而限制了其臨床應用[13]。在手術適應癥方面，宮腔鏡子宮肌瘤剝除術存在一定的局限性，主要在表淺肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤治療中適用，并有所限制肌瘤數目、大小、帶蒂與否及帶蒂寬度等，對于多發性子宮肌瘤或較大肌瘤患者，常難以達到1次手術完全剔除。與傳統開腹術式相比，宮腔鏡子宮肌瘤除術的操作并不在盆腔內進行，減小手術創傷的同時，降低術后盆腔粘連率，但宮腔鏡手術存在明顯縮小手術視野的問題，相對來說提高了手術操作難度，剔除較大肌瘤過程中，要先將肌瘤切碎，再分次取出，甚至分次手術。導致宮頸內操作增加，易造成出血、損傷正常子宮組織，從而影響術后妊娠[14]。據國外文獻報道，子宮肌瘤行宮腔鏡剝除術后，術后可獲得55.6%～77.6%妊娠率。另有國外學采用宮腔鏡剝除術治療215例不孕子宮肌瘤患者，經治療后，成功妊娠率為44.6%[15]。相比于國外文獻報道的宮腔鏡子宮肌瘤剝除術術后妊娠率，我國學者報道的術后妊娠率比較低，可能與手術方式本身、術后隨訪時間短等均相關，還應進一步研究，從而進一步的了解宮腔鏡子宮肌瘤剝除術對患者術后妊娠情況的影響[16]。

3?小結

肌瘤對妊娠及分娩的影響與肌瘤類型及大小有關，對于子宮肌瘤體積較大或者臨床癥狀特別明顯的患者的來說保守治療的治療效果并不明顯，該類患者手術治療是子宮肌瘤患者的最佳治療手段[17]。希望保留生育能力或者要求保留子宮的患者來說，一般采用子宮肌瘤剔除術，臨床上最常見的包括腹腔鏡子宮肌瘤剔除術和經腹子宮肌瘤剔除術，但后者術后較高的盆腔粘連率會使術后妊娠率受到一定影響，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術創傷較少，患者恢復時間較短、妊娠率高，在子宮肌瘤患者中推廣價值更高[18]。

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