急性心肌梗死的超早期心電圖T波改變分析

張偉

【摘 要】?病案舉例分析：超早期心電圖T波改變在基層醫院急性心肌梗死的早期識別和在救治中的重要意義?；鶎优R床醫師要做到及早發現心電圖超早期T波改變，及時救治，及時轉診，從而大大提高患者的生存率。

【關鍵詞】? 急性心肌梗死;超早期心電圖;高尖T波;及時救治;及時轉診;提高生存率

【中圖分類號】R197.3? ????【文獻標志碼】B?? 【文章編號】1005-0019（2020）05-214-01

急性心肌梗死是心血管病常見死亡原因之一。世界每年猝死的患者有1200萬，心臟猝死占75%，多數原因為超急性心肌梗死所致的室顫，超急性損傷持續時間僅有數分鐘至數小時，心肌遭到嚴重損傷，但處于可逆階段。如果處理迅速有效，可避免發生急性梗死。否則延誤治療時機，終將發生心肌梗死。雖然冠狀動脈CT、冠狀動脈造影技術均有效診斷急性心肌梗死，但是心電圖仍是最經典的、最直接的檢查方法，可有效的觀察疾病的發生、發展、及預后。但應注意T波形變化的早期識別，警惕一些誤區，避免漏診或誤診。

病例一：①患者系老年男性，73歲，患者在干完農活時出現持續性心前區疼痛40分鐘，急來我院。既往“高血壓”10年。

查體：T 36.4℃ R 56 次/分，R 16次/分 BP 160/80mmHg

神志清，精神萎靡，面色蒼黃，伴微汗，雙肺呼吸音清，心率56次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，肝脾未觸及。

心電圖如下：S-T Ⅰ、AVL下移0.05～0.1mv，V1～4弓背上移0.1～0.3mv，TV1～4帳篷狀改變。

初步診斷：1、急性前壁心肌梗死（超早期）2、高血壓（2級，極高危）

病例二、患者系中老年女性，66歲，割蘆葦時出現心前區持續性悶痛20分鐘，急來我院。既往“冠心病史”4年。

查體：T 36.3℃ R 78次/分，R 23次/分，BP100/80mmHg，神志清，精神萎靡，痛苦貌，口唇紫紺，雙肺呼吸音低，心率78次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，肝脾未及。

心電圖如下：S-T Ⅰ、Ⅱ、AVL低垂性下移0.05～0.1mv.V1～4上移0.1～0.3mv，TV1～4帳篷狀改變。

初步診斷：急性前壁心肌梗死（超早期）

病例三、患者系中年男性，49歲，中午飲酒后出現心前區持續性窒息樣痛5分鐘，急來我院。既往體健。

查體：T 36.5℃R 73次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg，神志清，精神差，面色蒼白，大汗如豆，口唇紫紺，雙肺呼吸音清，心率73次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，肝脾未及。

心電圖如下： S-T Ⅱ、Ⅲ、AVF低垂性下移0.05～0.1mv.V1～4上移0.1～0.3mv，TV1～4高尖改變。

初步診斷：急性前壁心肌梗死（超早期）

病例四、患者系青壯年男性，41歲，1日前于夜間凌晨1：00～4：00出現心前區陣發性悶痛，放射到上腹部，持續1分鐘自行緩解，共發作4次，誤認為“胃痛”。中午與朋友飲完酒后出現心前區持續性壓榨樣疼痛20分鐘，急來我院。既往體健。

查體：T 36.1℃R 98次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，神志清，精神萎靡，痛苦貌，蜷縮體位，面部大汗伴蒼黃，口唇紫紺，雙肺呼吸音清，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，肝脾未及。

心電圖如下：S-T Ⅱ、Ⅲ、AVF低垂性下移0.05～0.1mv.V1～4上移0.1～0.3mv，TV1～4高尖，底較寬，升肢和降肢不對稱。

初步診斷：急性前壁心肌梗死（超早期）

治療：經過積極的搶救治療，給予吸氧，心電監護，建立靜脈通道， “急性心梗一包藥”：阿斯匹林0.3嚼服，替格瑞洛180mg口服1例，或阿斯匹林0.3嚼服，氯吡格雷300g口服，3例。立即給予低分子肝素鈉4250u皮下注射，血流動力學穩定的患者給予0.9%氯化鈉注射液250ml+硝酸甘油5mg靜脈點滴。

轉歸：以上幾位患者經過我院急診積極搶救病情平穩，及時開通綠色通道轉往縣人民醫院治療。1例經冠狀動脈造影PCI支架治療好轉，其余3例經保守治療好轉。

討論

臨床上診斷急性心肌梗死目前主要依靠臨床癥狀和體征，能及時地識別超早期急性心肌梗死的心電圖改變，結合化驗室心肌酶譜的改變，基本可以做出明確診斷。心電圖在心肌梗死的診斷中具有悠久的歷史和十分重要的價值。尤其在超急性心梗的診斷中具有獨特的優勢和顯著重要性。因為心肌梗死標志物異常升高有一定的時間窗，通常在心肌壞死的2～3h方可出現，7～14d左右消失，因此對心肌梗死的超早期診斷遠不如心電圖敏感。

超早期T波改變形態：臨床上穿透性急性心肌梗死形成后，因為心肌缺血和鉀離子從細胞內逸出，首先從心內膜開始，所以最早的改變往往是T波改變。最早T波高聳呈帳頂狀或尖峰狀，僅持續數分鐘至數小時，出現在ST段抬高之前，多發生AMI發病后1～2小時，一般不超過24h，隨即出現典型的心肌梗死的圖形。

T波改變的臨床意義： T波高尖的改變有助于心梗超早期的診斷和定位，隨后其出現的導聯異常與隨后出現的病理性Q波的導聯一致，有助于心肌梗死定位和相關動脈分析。通常處理及時，缺血緩解后T波逐漸降低，迅速恢復正常，相反處理不及時，缺血持續時間過長，則發展為急性心肌梗死的進展期。

超早期心電圖改變是急性心肌梗死最早表現，及時識別此種心電圖改變，對于早期診斷AMI及防止急性心肌梗死的各種并發癥：特別是室性心律紊亂、減少梗死面積，降低死亡率有很大意義，有利于改善預后。對于早期診斷AMI和降低死亡率具有非常重要的臨床意義。急性心肌梗死患者多數首先就診于基層衛生院，因為床旁心電圖檢查方便快捷、無創、廉價，所以在基層各級醫療單位已廣泛普及和應用，其有著其獨特的優勢。相信隨著臨床研究的深入開展，心電圖在急性心梗的超早期診斷與早期的積極救治和及時的轉診治療方面發揮著越來越重要的作用，大大提高了患者的生存率。

急性心肌梗死的救治理念“時間就是心肌，時間就是生命”

參考文獻

[1]? 365醫學網：盧成志：看圖說話，解讀《急性心肌梗死心電圖》。

[2] 江蘇醫藥，1980年，第1期，《急性心肌梗塞最早期的心電圖表現》（12例報告）

[3] 百度文庫：《急性心肌梗死早期心電圖分析》-劉仁光教授。

[4] 河北職工醫學院學報，第19卷，第3期，2002年9月，《急性心肌梗死超急性期的心電圖表現》