特異性免疫治療對變應性鼻炎患者免疫平衡及炎癥狀態的影響

顧俊 郭建林 嚴華

變應性鼻炎(allergic rhinitis，AR)即過敏性鼻炎，是一種發生在鼻黏膜的非感染性炎性疾病。好發于年老體弱者和過敏體質的人群[1]。在我國此種疾病的發病比較廣泛，有關統計顯示，在17個城市人群中發病率可達17.6%，且發病率呈逐年上升趨勢[2]。該病的臨床癥狀主要表現類型有：陣發性噴嚏、清水樣鼻涕、鼻塞和鼻癢等，部分患者可伴有嗅覺減退，若不及早干預治療，會有繼發為哮喘或新發致敏的可能[3,4]。這對于AR患者來說，無疑是雪上加霜。為了避免這種長期患病帶來的風險，臨床上早已開始了有關治療方法的探討。臨床上免疫治療的方式有常規免疫治療和特異性免疫治療的等多種治療方式，研究表明，特異性免疫治療的有效率占據首位，是AR患者最佳的治療方式[5,6]。它是通過給予患者標準化的變應原疫苗，逐漸增加劑量刺激免疫系統而使其耐受，即使患者體內形成新的免疫平衡。當再次接觸環境中的過敏原時，患者則不出現或少出現AR相關的臨床癥狀[7]。本研究采用隨機分組的方法，對特異性免疫治療的高效性深入探究。同時，通過研究來探討特異性免疫治療對AR患者的免疫平衡和炎癥狀態的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年6月至2018年6月常熟市第二人民醫院收治的96例AR患者，患者采用隨機數字表分為試驗組和對照組，每組48例。2組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)?；颊邔ρ芯績热葜榍彝?，本研究經醫院倫理委員會批準。見表1。

表1 2組患者基本情況 n=48

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：患者具有AR的典型臨床癥狀；皮膚點刺試驗或其他變應原檢查試驗陽性；近期內無其他免疫藥物治療史。

1.2.2 排除標準：具有哮喘病史的患者；伴有鼻竇炎、鼻息肉等鼻部疾病的患者；嚴重心、腎、肺等重要生命器官疾病患者；妊娠者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組(常規藥物治療)：給予對照組患者抗組胺藥，口服用藥有：氯雷他定(開瑞坦)、西替利嗪、孟魯司特鈉(順爾寧)等藥物；噴鼻藥物：倍氯米松(伯克納)、氮卓斯汀(敏奇)、布地奈德(雷諾考特)、氟替卡松(輔舒良)等。根據對照組患者各人情況不同，選擇合適的給藥方法和藥物，按各藥規定用法使用。

1.3.2 試驗組(特異性免疫治療)：采用舌下給藥，將標準化的粉塵螨滴劑/邦迪(浙江我武生物科技股份有限公司)給予患者舌下含服，含1 min后可吞服。此種療法的藥物治療分為遞增期和維持期。遞增期(前3周)，依次用邦迪1號、2號、3號滴劑。每周內前4 d劑量依次遞增(第1天劑量為1滴/d，往后每天遞增1滴)，從第5天起遞增2滴(第5天劑量為6滴/d)；維持期(第3～5周)用邦迪4號3滴/次，1次/d，第6周及以后則使用邦迪5號，用量為2滴/次，1次/d。盡量保證患者在每天的同一時間用藥。整個療程依據各人免疫平衡完善時間不同而稍有差異，一般為2年左右。

1.4 調查內容 入院時即采集患者的基本情況(性別、吸煙史、飲酒史、生活環境、病程和年齡等)，同時收集治療前后患者的免疫功能指標、炎性因子水平數據，并對患者進行相關量表的評分，研究結束對患者治療效果進行評價。

1.4.1 臨床指標：采用免疫比濁法測定患者血清中免疫球蛋白(IgA、IgE、IgM)的含量；對治療過程中患者體內炎性因子水平的測定，則通過ELISA(酶聯免疫吸附實驗)法實現。主要包括白介素-10(IL-10)、白介素-17(IL-17)、干擾素-γ(IFN-γ)的水平[8,9]。

1.4.2 相關評分：治療前后對患者進行兩項評分。

1.4.2.1 RQLQ評分(鼻眼結膜相關生活質量問卷調查量表)采用問卷調查的方式對AR導致患者的日?；顒?、社交活動、睡眠質量、鼻部癥狀、眼部癥狀、情緒等方面的困擾程度，做出評分。以數字0～6來表示，數字越大困擾程度越深。(0-沒有困擾，1-幾乎沒有困擾，2-有些困擾，3-中等程度困擾，4-相當困擾，5-非常困擾，6-極度困擾)[10]。

1.4.2.2 臨床癥狀評分：治療前后分別對2組患者的陣發性噴嚏、鼻塞、鼻涕、鼻癢等典型癥狀進行評估，以患者能忍受的程度作為評定標準。用數字表示，數字越大越難忍受。(0表示正常，1～3分別表示輕、中、重度難忍受)[11]。兩項評分均采集總分作對比分析。

1.5 臨床療效評價 治療后，隨訪中依據患者的恢復情況對治療效果做評估。分為顯效、有效和無效。顯效：患者臨床典型癥狀改善情況明顯，臨床癥狀評分降低>80%；有效：患者典型癥狀有改善但不明顯，臨床癥狀評分改善50%～80%；無效：患者癥狀無改善甚至病情加重。

2 結果

2.1 2組患者治療前后免疫功能指標比較 治療前，2組患者IgA、IgE、IgM含量差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，試驗組患者IgA、IgE含量低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別IgA治療前治療后IgE治療前治療后IgM治療前治療后對照組3.35±0.693.11±0.47*867.56±101.87758.90±89.64*1.95±0.411.61±0.48*試驗組3.37±0.682.34±0.31*872.44±102.59556.23±85.41*1.97±0.461.47±0.43*t值0.1439.4750.23411.3410.2251.505P值0.8870.0000.8160.0000.8230.136

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2 2組患者治療前后炎性因子水平比較 治療前，2組患者炎性因子水平的差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，試驗組IL-10顯著高于對照組，IL-17顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

組別IL-10(ng/L)治療前治療后IL-17(ng/L)治療前治療后IFN-γ(μg/L)治療前治療后對照組3.38±0.815.26±1.02*14.92±2.5410.21±1.70*20.91±3.6855.24±11.26*試驗組3.39±0.8011.25±1.54*14.87±2.496.53±1.28*21.14±3.5258.94±11.71*t值0.06122.4670.09711.9810.3131.578P值0.9520.0000.9230.0000.7550.118

注：與治療前比較，*P<0.05

2.3 2組患者治療前后RQLQ及臨床癥狀評分比較 治療前，2組患者RQLQ及臨床癥狀評分的差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，試驗組RQLQ評分、臨床癥狀評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后RQLQ及臨床癥狀評分比較 n=48,分,

2.4 2組患者療效比較 試驗組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義(Z=19.273，P=0.000)。見表5。

表5 2組患者療效比較 例(%)

3 討論

AR是由基因和環境中的多因素共同作用而導致的疾病，其發病的機制目前還未查明。目前接受度最大的原因是患者吸入了粉塵螨為主要種類的變應原[12]。這些變應原在體內可誘導機體產生特異性抗體IgE，從而導致細胞釋放以組胺為主的介質，并激活體內免疫系統，使免疫細胞和細胞因子共同參與，而造成鼻黏膜局部炎性疾病[13,14]。針對以上主要原因，臨床上治療AR的藥物主要包括三大一線用藥：鼻用糖皮質激素、口服抗組胺藥及抗白三烯藥。但是藥物治療具有易發生不良反應、產生耐受性等局限性，最重要的是對于塵螨過敏導致的中、重度持續性變應性鼻炎，藥物治療的效果不甚人意。而變應原特異性免疫治療對此則具有很大的優勢，通過長期減敏而達到調節機體免疫平衡的手段，對于長期遭受AR帶來的各種不適癥狀能達到根本治愈的效果。此種脫敏治療方法是目前針對變應性疾病惟一有效的方法[15]。其中舌下含服法具有使用方便、安全性高的突出優點。本研究在此基礎上探討特異性免疫治療對AR患者免疫平衡及炎癥狀態的影響。

本研究發現，對2組患者的免疫功能相關指標進行比較。治療后，試驗組IgA、IgE含量顯著低于對照組(P<0.05)，說明試驗組患者經過了有效的脫敏，提高對過敏原的耐受性。因此，當患者再次接觸粉塵螨等變應原時，機體的耐受性增強，免疫細胞不易被激活，就不會產生過敏反應。另一方面，此結果說明特異性免疫治療可以有效地幫助患者恢復免疫平衡，即使過敏原再次作用于機體，也能與正常人一樣，具有有效的免疫力，保護免疫系統不輕易紊亂[16]。對比治療后炎性分子水平變化，研究還發現，治療后比較，試驗組患者IL-10(細胞因子合成抑制因子)水平顯著高于對照組患者。這說明機體的免疫激活狀態得到了抑制。眾所周知，幾乎所有的淋巴細胞都可合成IL-10。IL-10可抑制單核巨噬細胞釋放炎性介質(TNF-α、IL-1、IL-8等)，此外，它增強抗炎性因子[IL-1受體拮抗劑、溶解性腫瘤壞死因子-α(TNF-α)受體等]的釋放[17,18]。其主要的生物學作用可概括為誘導免疫抑制，進而減少炎性反應發生。而IL-17可誘導炎性因子和其他趨化因子的表達，從而將更多的免疫細胞聚集到炎癥部位加劇炎性反應。此外，試驗組緩IL-17水平顯著低于對照組患者，說明試驗組患者的炎癥狀態得到了有效的緩解。

本研究結果表明，治療后，試驗組患者RQLQ評分、臨床癥狀評分顯著低于對照組患者(P<0.05)。這說明試驗組患者的典型臨床癥狀(陣發性噴嚏、鼻涕、鼻塞、鼻癢等)得到了有效的緩解和改善，并且大幅度降低了由于AR導致的患者日?；顒?、睡眠質量、鼻部癥狀、眼部癥狀、情緒等變化的困擾。2組患者臨床療效比較，試驗組治愈人數顯著高于對照組患者，且對照組患者的無效病例高于試驗組。說明舌下含服脫敏治療的方法更有效。一方面，主要與此種方法的對因治療的根本性有關[19]；另一方面，可能與患者的依從性和癥狀的嚴重程度有關，中重度持續性過敏的患者本身就具有迫切希望被治愈的意愿，但對照組的藥物治療具有不良反應多且易產生耐受性的缺點，所以當治療無效時，此類患者的依從性會有所降低，也會增加患者的心理負擔，這也是對照組無效病例高于試驗組的重要原因[19,20]。而試驗組的對因治療對于中重度型AR患者而言，雖然短期內效果不甚明顯，但是由于患者依從性較高長期應用更易取得良好的治療效果。

綜上所述，特異性免疫治療能有效地促進患者恢復免疫平衡，抑制炎性反應的發生。除此之外，治療后患者的生活質量可以得到很好的改善。此種治療方式具有安全方便、高效且長效的優越性，更有利于AR患者早日恢復健康，擺脫過敏性疾病帶來的各種困擾和不適。但是由于時間的限制性，隨訪時獲得的有效病例數較少，無法對臨床療效造成影響的因素進行詳細的比較和探討。