健康行動過程理論對卒中患者康復進程及自我效能的影響

劉娜 谷巖梅 宗彩霞

卒中是臨床上較為常見的腦血管疾病，臨床又將其稱為“腦血管意外”和“中風”，患病后，患者會出現不同程度的肢體障礙、語言障礙以及意識障礙，嚴重的影響了患者的自理能力和生活質量[1]。目前，臨床對于本病有著成熟的治療方案，但是效果并不理想，因此大部分患者在出院后仍需要持續性的康復訓練，而找到有效的康復行為策略對患者的康復進程有著重要意義。隨著康復醫學的不斷發展，康復理念也在不斷的更新，健康行動過程取向理論(health action process approach，HAPA)是近些年應用于臨床康復的新概念，在現有的研究中發現，本理論被應用于哮喘的康復促進[2]，以及哮喘患者組我管理中的應用，結果顯示其應用效果良好，有效的促進了康復進程，提升了患者的自我管理能力。但是關于HAPA應用于腦卒中的康復的研究相對較少，為此我院將2017年8月至2019年3月期間就診于我院的卒中患者122例作為研究對象，觀察HAPA的應用情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取2017年8月至2019年3月在我院接診的122例卒中患者，按照隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組61例。對照組中，男28例，女33例；年齡48～72歲，平均(60.2±3.2)歲；病程1～12個月，平均(6.5±0.8)個月，疾病類型：腦出血21例，腦梗死22例，混合型18例；文化程度：初中文化26例，高中文化23例，大專文化及以上12例。試驗組中，男30例，女31例；年齡48～73歲，平均(60.5±3.3)歲；病程1～13個月，平均(7.1±0.6)個月，疾病類型：腦出血23例，腦梗死21例，混合型17例；文化程度：初中文化30例，高中文化22例，大專文化及以上9例。2組患者的男女比例、年齡及文化程度等基礎資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。參與研究的患者以及家屬對于本次調查方法以及調查內容均知曉明確，且在知情同意書上自愿簽字。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①患者經顱腦MRI和CT檢查后均符合全國第4界腦血管學術會議中關于腦血管疾病診斷的相關標準；②意識清楚，表達清晰，無精神障礙疾??；③ 40～80歲。

1.2.2 排除標準：①存在腦卒中性語言障礙、精神障礙以及感覺障礙；②存在嚴重的心、腎等重要臟器衰竭癥的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：患者在治療時給予神經內科標準護理。

1.3.2 試驗組：患者則在此基礎上實施健康行動過程理論下的護理，具體實施方法如下：護理人員根據HAPA理論中行為階段判定標準判斷患者所處的行為階段，意向前階段：患者對康復行為有一定的認知，同時存在康復行為的意愿，但是1周內沒有開展康復行為的計劃；意向階段：患者存在康復行動意愿，并且準備在1周內開展康復計劃；行動階段：患者開始實施規范的康復行為[3,4]。針對以上3個時間點對患者展開康復護理，具體時間點如下：卒中治療后的第3天為意向前階段，出院時為意向階段，出院后1個月為行動階段。①意向前階段的護理方案：護理人員對患者實施行為信念干預，在患者治療后的第3天，由溝通能力較好、經驗豐富的護士和患者溝通，協助患者制定康復計劃，并明確康復目標，主要強調患者的自我效能理念，調動患者自主康復的積極主動性，并強化康復成功體驗，讓患者對于即將開始的康復訓練做好心理準備，對康復訓練的目的、實施步驟以及實施意義有所了解，預先向患者展示康復鍛煉方法以及相關注意事項，并根據患者的具體情況作出調整[5,6]。②意向階段護理方案：對患者實施行為計劃干預，患者出院時，根據患者肢體、語言等情況的恢復制定相應的康復訓練計劃表，并叮囑患者要嚴格按照康復計劃執行；對患者的基本信息進行登記，并計劃電話和入戶回訪，入戶回訪時間為出院后1周、2周、3周、1個月以及2個月，回訪內容包括患者肢體活動恢復情況、語言功能恢復情況以及基本生活能力情況，對于康復過程中出現的問題進行糾正[7,8]。③行動階段護理方案：對患者實施自我行為干預，在出院1個月時，將潛能的調動轉化成行為，并按照患者的具體情況制定可完成的階段性康復計劃，培養患者形成自我監督、自我效能以及自我強化，讓患者通過自己的努力獲得良好的成功體驗，為患者后續的康復鍛煉樹立信心，同時鼓勵患者說出訓練過程中需要幫助的問題，并能夠主動向他人尋求幫助[9,10]，從心理上激發患者的自我效能感，幫助患者積極主動參與康復訓練并能夠長時間堅持下去。

1.4 療效觀察及評價 對2組患者的自我效能以及康復進程進行評價。自我康復進程評價：通過自我行為管理評分、日常生活活動能力評分以及神經功能評分進行評價。

1.4.1 我行為管理評價標準:采用我院自行設計的調查問卷對患者康復期行為依從性進行評價，問卷通過4個維度、21個條目進行評價，具體為日?？祻?、治療、自我飲食控制能力以及社會心理，每個條目分值為1～4分，總分值在64～105分為治療依從性較好，64分以下則代表治療依從性較差。本問卷的Cronbach’s α信度系數為0.93[11]。

1.4.2 我效能評價標準:采用美國斯坦福大學Lorig 編制的慢性病自我效能量表進行評價，量表內包括了6個條目，每個條目根據信心程度進行1～10分級，得分越高說明自我效能越高。本問卷的Cronbach’s α 信度系數為0.91，具有良好的效度和信度，且本量表的漢化版已經在我國廣泛應用[12]。

1.4.3 經功能恢復評價標準:采用NIHSS卒中量表對患者的神經功能恢復情況進行評價，量表總分為24分，主要包括了凝視、感覺、意識以及上下肢運動等11項內容，得分越高說明其神經功能越差。

1.4.4 日常生活活動能力評價標準:參考Barthel 指數(barthel index，BI)評估量表進行評價，量表內從9個維度予以評級，共計10個條目，總分值為100分，得分越高代表患者的日常生活能力越強[13]。

2 結果

2.1 2組患者自我行為管理評分比較 干預前，2組患者的自我行為管理評分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，2組患者的自我行為管理評分均有所提升，且試驗組自我行為管理評分明顯要高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者自我行為管理評分比較 n=61,分,

2.2 2組患者自我效能評分比較 護理干預前，2組患者的自我效能評分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，試驗組患者的自我效能評分明顯要高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者自我效能評分比較 n=61,分,

注：與干預前比較，*P<0.05

2.3 2組患者日常生活活動能力評分比較 護理干預前，2組患者的日常生活活動能力評分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，試驗組患者的日常生活活動能力評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 試驗組和對照組患者日常生活活動能力評分 n=61,分,

2.4 2組NIHSS評分比較 護理干預前，2組患者的NIHSS評分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，試驗組患者的NIHS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組NIHSS評分比較 n=61,分,

3 討論

3.1 HAPA可有效的提升卒中患者的自我效能 自我效能主要是指在特定的環境下從事某種行為并取得預期結果的能力，在一定程度上是指個體對自我相關能力的感覺[14]。通俗來講，自我效能也是人們對自己需要實現目標的所需要的信念或者是信心，即個體對于自我實現目標的信念[15]，個體對其表達的方式為“我能行”。由于卒中的致殘率較高，因此大部分腦卒中患者在患病后均存在不同程度的肢體障礙、語言障礙等，加之其發病較急，患者在短時間內不能接受患病的事實，同時肢體障礙和語言障礙也嚴重的影響了患者的正常生活，因此大部分患者在患病后存在一定的焦慮和抑郁情緒，對于未來的功能康復信心不足，巨大的心理落差也讓大部分患者出現“我不行”的思想[16]，而這種思想直接限制了患者的康復行為。在HAPA中，醫護人員通過第一階段的意向前階段幫助患者接受患病事實，并告知后續需要接受康復治療的必要性和有效性，通過幫助患者制定康復計劃，讓患者積極主動的參與到康復訓練中，并做好足夠的心理準備，調整好患者的心理和精神狀態[17]。通過該階段的護理，患者清醒的認識到了不實施康復治療的危害，并了解了實施康復治療的益處，并且根據患病情況評估了自己是否有能力實施康復治療這種健康促進行為，進而形成目標意向為康復治療的實施做好了堅定的思想基礎[18]。在本次研究中也發現，試驗組患者的自我效能評分明顯要高于對照組(P<0.05)，結果再次證明了HAPA對于卒中患者自我效能的正面影響。

3.2 HAPA可有效的促進卒中患者的康復進程 在很多研究中指出，卒中患者的康復與長期、有效的康復運動有著一定的關系，如果患者能夠長期、有效的堅持康復訓練，則其康復效果就越好。而在卒中患者實際康復中，經常出現一種現象，即患者知曉康復訓練的意義，但是卻因為各種原因不能堅持下去，很難獲得階段性成功[19]。在HAPA中，醫務人員通過第二階段的意向階段，幫助患者制定可行的、容易達到的階段性計劃，同時通過回訪的方式對康復結果進行監督，并對康復過程中出現的問題予以解決，幫助患者積極的完成康復計劃。再此階段內患者實現了由健康意向轉化為健康行為的轉化，輕松易達到的康復計劃增加了患者的康復信心。最后通過第三階段的行動階，讓卒中患者能夠將康復訓練堅持下去，并形成一種行為習慣，在長期功能康復下，患者的癥狀得到緩解，隨之其生活能力也得到了一定的提升[20,21]，在本次研究中發現，試驗組患者的自我行為評分、日常生活活動能力評分以及神經功能評分均明顯高于對照組，且組間數據差異明顯(P<0.05)，結果再次驗證了HAPA對卒中患者康復的良好應用效果。

綜上所述，在腦卒中患者康復治療過程中，可在HAPA下實施康復護理，其不僅能夠提升患者的康復進程，同時還能夠提升患者自我效能水平，臨床應用效果較好，值得廣泛推廣。