城鄉居民醫保制度整合的邏輯、效果和優化建議

王平 王佳

摘 要：本文從整合的背景、路徑爭論、條件和方案選擇等方面梳理文獻和政策文本，解讀城鄉居民基本醫療保險制度整合的邏輯，基于整合的出發點評估整合的效果。制度整合動力在碎片化的制度與制度環境日漸凸顯的沖突下生成，制度整合的目標在于使制度更加公平、可持續、適應流動性、管理更加高效，并推動醫療資源合理配置，整合實踐在爭議下選擇了先整合城鄉居民基本醫療保險制度的路徑。結合制度設計與實踐，整合后的制度面臨是否更加公平、基金抗風險能力是否提高、醫療資源配置效率是否改進和是否適應流動性的討論，因而應進一步完善城鄉居民基本醫療保險制度設計和管理運行。

關鍵詞：城鄉居民基本醫療保險;制度整合;醫療資源配置

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A

文章編號：1000-176X（2020）11-0138-08

通過建立面向不同群體的制度和推進各制度的實際覆蓋率，我國醫療保險制度迅速擴面，被評價為追求全面健康覆蓋的國家的典范[1]。然而，隨著制度構成的多元化和實際覆蓋面的擴展，醫療保險制度整合成為我國醫療保障領域富有爭議且迫切需要改革的重大議題。制度整合在建設城鄉統籌的社會保障制度的宏觀政策背景和理論指導下展開，整合需求在反思碎片化的醫療保險制度的語境下凸顯，整合實踐在學術界對整合路徑存在分歧的前提下選擇了率先整合城鄉居民基本醫療保險制度（以下簡稱“城鄉居民醫保制度”）。截至2019年10月，全國共有30個省份發布了城鄉居民醫保制度整合的方案，評估制度整合已具有一定實踐基礎。衡量城鄉居民醫保制度整合的優劣得失，不僅要看短期整合工作的進展，更要關注整合是否達成了既定目標，關注制度設計和管理運行機制的合理性。本文將從整合的背景、路徑爭論、條件和方案選擇等方面梳理文獻和政策文本，評估制度整合的效果，結合醫療保險學的學理分析，探討制度設計本身和管理運行機制的優化建議，以期較全面地展現制度整合的過程和效果，為制度整合優化提供參考。

一、城鄉居民醫保制度整合邏輯

（一）城鄉居民醫保制度整合背景

城鄉統籌的概念是在我國城鄉經濟社會由二元結構向一元結構轉換的時代背景下提出的。隨著我國經濟社會的快速發展、整體經濟實力的增強和城鄉差距的持續擴大，城鄉協調發展的重要性日益突出，社會逐步達成一個共識：城鄉應該協調發展，城市應該反哺農村，政府應該提供城鄉大體相同的公共產品[2]。國家系列文件提出統籌城鄉發展的目標和思想，結合相關文件的論述，統籌城鄉發展，指要加快推進城鄉一體化，打破城鄉二元結構，讓廣大城鄉居民共享現代文明成果，形成以工促農、以城帶鄉、城鄉協調發展的新格局[3]。城鄉統籌發展的內容廣泛，社會保障制度是其中的關鍵一環，并與財政政策、就業政策、收入分配密切關聯。伴隨實踐中城鎮化進程的加快，勞動者和居民在城鄉之間流量增大、流速加快，我國不斷作出統籌城鄉建設社會保障制度的重大部署，提出“2020年基本建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系”的目標，并先后在農村和城鎮填補制度覆蓋缺口，為城鄉居民提供養老保險和醫療保險，鼓勵有條件的地區先行整合，探索地區城鄉統籌發展的經驗。

城鄉生產力發展不平衡長期存在，城鄉分割制度下的矛盾在快速推進的城鎮化進程下凸顯，而城鄉社會保障制度的經濟社會條件和制度設計存在差異，如何在變動的環境下建設城鄉統籌的社會保障制度，在制度可持續發展的同時增進社會公平正義、促進城鄉融合、提升資源配置效率？理論界展開了大量的討論。早期存在兩種截然相反的看法：一種認為制度安排的一元化是內在要求，但目前我國還不具備建立一元化制度的客觀條件，應以多元化的制度安排為過渡[4];另一種認為社會保障城鄉一體化不僅是理想目標，也是現實可行的政策選擇[5]。隨著討論的推進，越來越多的學者認為，城鄉統籌區別于城鄉一體化，是存在不同發展階段的動態過程，不能要求社會保障的內容、方式和執行標準完全統一，而應相機抉擇，分制度、分階段逐步推進城鄉社會保障制度的整合[6]。

區別于其他險種，社會醫療保險關系人的生存權和健康權，是我國發展擴面最為迅速、實際覆蓋人口最多的社會保險制度。自20世紀90年代以來，我國逐步建立了城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）和城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“城居?！保┤N制度，形成三險分設的局面。制度的建設和快速擴面為整合提供了制度基礎，但三險分設加上傳統未徹底改革的公費醫療，對醫療保險碎片化現象及其衍生一系列問題的批評聲逐漸增多，醫療保險制度整合的必要性和改革目標也由此生成：不公平是最受詬病的問題。

較多學者認為碎片化導致了不公平，制度城鄉二元分治影響了參保的公平，并且固化了城鄉差別，地區、城鄉之間差異化的籌資水平和政府補助能力影響了待遇享受的公平[7]，醫療服務質量和經辦管理的城鄉差別影響了醫療服務可及性的公平[8]，最終導致不同地區人群之間結構性的不公平;重復的成本和效率損失是最現實的管理問題。碎片化的制度導致經辦管理的分散且重復建設，多重制度下個人可能參加多種醫療保險，財政重復給予補貼，最終引致效率損失并加重財政負擔[7];醫療保險基金化解風險的能力受損。醫療保險基于大數法則分散疾病風險，而碎片化的制度弱化了基金的調劑能力和抗風險能力;碎片化疊加銜接難損害了流動性。制度不能適應流動性增強的大背景，缺乏執行細則的轉移接續辦法損害了參保人的權益，阻礙了人才的自由流動[9];城鄉醫療資源配置差異巨大，碎片化的制度與深化改革需要的管理體制的整體聯動性不匹配[8]?；趯ι鲜鰡栴}的分析，城鄉居民醫保制度整合的目標是建立更加公平、可持續、適應流動性、管理更加高效且有助于改善醫療資源配置的醫療保險制度。

（二）城鄉居民醫保制度整合的路徑爭論、條件和方案選擇

應該如何整合城鄉分設、區域間統籌層次低、保障對象部分重疊又難以落實流動人口權益的醫療保險制度？2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出，最終實現制度框架基本統一的目標，學術界對基本目標達成共識，但對實現路徑卻存在較大分歧，具有代表性的有三種模式：一是從整合城鄉居民制度入手，再合并城鎮職工基本醫療保險與公費醫療，最后合并居民制度與職工制度的三步走模式[10]。二是先合并城鎮職工基本醫療保險、公費醫療、城鎮居民基本醫療保險為城鎮醫保，再融合城鎮醫保和農村醫保的城鎮—農村模式[11]。三是一步合并三大基本醫療保險的三險合一模式[12]。上述三種模式的區別不僅僅體現在整合步驟，更體現在對如何更好地實現制度公平和效率兩大目標，如何適應流動性的理解。

較多聲音支持了先整合新農合和城居保為城鄉居民醫保制度，并討論了制度整合的條件：國家層面有關提高統籌層次的要求和省級層面有關社會保險方向規劃文件的出臺，為整合提供了方向指引和政策支撐;快速、穩定的經濟增長提供經濟基礎，工業化和城鎮化發展提供有力的社會條件;城鄉居民醫保在制度上的趨同性提供制度基礎，地方先行實踐提供了經驗借鑒[9]。在主流觀點支持整合城鄉居民醫保制度的同時，李珍[12]指出，醫療保險制度整合應嚴格判斷經濟社會基礎條件，城鎮居民和農村居民的同質性較低，在收入、人群特征、醫療服務需求的數量與質量等方面有較大差別，城鄉醫療服務供給的水平也存在較大差距，試圖讓兩種不同水平的制度并軌不現實。

在實踐領域，多數試點地區先行整合了城鄉居民醫保制度?；诟鞯卦圏c經驗，2016年1月國務院發布《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（以下簡稱《意見》），全面部署城鄉居民醫保制度的整合，地方實踐全面鋪開，意味著頂層設計和實踐選擇了從整合城鄉居民醫保制度入手整合醫療保險制度。醫療保險制度整合具有非常豐富的內涵，不單指制度的內容，而是在內容、服務、管理方面進行重組、協調和融合，并逐步提高統籌層次和保障水平[9]。結合政策設計和實踐，城鄉居民醫保制度整合主要包括以下內容：基本制度政策的整合，包括統一覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理六項基本內容;經辦管理的整合，包括管理權的歸屬、經辦機構、人員和信息系統的整合;統籌層次的提升，原有城居保和新農合一般以區、縣為單位統籌，整合后原則上實行市（地）級統籌;財政補貼機制的整合，原有財政對城鄉制度分開補貼，整合后應合理確定財政補貼的水平、各級財政之間的補貼結構。各地實踐在覆蓋范圍、籌資政策、待遇水平、醫保目錄、基金管理和統籌層次等要素設計上存在明顯差異，形成了多樣化的制度設計，面臨整合部門、參保對象和繳費方式等方面的爭議。

二、城鄉居民醫保制度整合效果

城鄉居民醫保制度整合已有全面的整合方案和地區實踐，具備了一定評估基礎。制度整合取得的成效主要有三個方面：其一，參保人的保障水平有所提高。通過擴大醫保目錄、提高報銷比例和提高統籌層次，農村居民就醫和用藥的選擇范圍更寬，與城鎮居民待遇的差距縮小。其二，經辦管理的資源整合與效率提升。通過整合經辦管理和統一建設醫療保險信息平臺，制度運行的管理成本降低，參保信息更加準確，減少了重復參保、重復補貼和重復建設的現象，也有利于在統籌地區統一打造優化經辦服務流程[13]。其三，醫療服務機構的負擔減輕。通過統一醫保規則，醫療服務機構處理醫保業務的人力、信息和管理成本都得以降低[14]。

制度整合存在的問題在于整合的工作進度，如部分地區進展緩慢、多部門參管后統一經辦管理需要一定的機構人員整合、編制調整、統一服務標準和工作流程的過渡時間，部分問題圍繞管理體制的改革和制度設計的爭議展開。城鄉居民醫保制度整合是一項重大的公共政策變遷，從公共政策評估角度，事后評估應著眼于政策效果，衡量政策實施在多大程度上達成了預期目標，并分析成因，不斷積累經驗，為政策完善提供依據。因此，應回到政策過程中的邏輯出發點——問題的界定和目標的提出，結合制度變遷的動因評估整合效果。

（一）制度整合后是否更加公平的討論

在整合原因的討論中，較多論述著眼于制度城鄉分設導致的不公平，《意見》也提出，整合旨在實現城鄉居民公平享有基本醫療保險的權益，促進社會公平正義。然而，城鄉居民醫保制度整合后的公平性存在較大爭議。公平區別于無差別的平等，即公正但有差別[15]，結合醫療保險制度碎片化引致問題的討論，醫療保險的公平性主要體現在城鄉之間參保權益、籌資與醫療費用負擔、醫療資源配置與醫療服務利用三個層面。就參保權益層面，《意見》提出，統一覆蓋范圍、統一醫保目錄、統一定點管理、整合創新經辦管理，實踐中絕大多數地區達成了覆蓋范圍、醫保目錄、定點醫療機構的統一，經辦管理和信息系統的整合相對落后，初步評判城鄉居民參保、獲取優質醫療服務和高效便捷經辦管理服務的機會更加公平，尤其農村居民對城鎮優質醫療服務的可及性增強。就籌資與醫療費用負擔層面，《意見》提出要統一籌資繳費標準，個別地區可在過渡期內采取差別繳費，地方實踐采取或統一繳費或多檔繳費的方案，都可能導致新的不公平。因城鄉居民收入差距，一刀切的繳費水平會造成居民實質繳費負擔的差距，并且繳費水平就高或就低都不妥當[12]，就高會加重農村居民負擔，就低且待遇就高又會影響制度的財務可持續。如果采取分檔籌資，在自愿參與原則下必須配套繳費與待遇掛鉤的設計，低收入群體傾向于選擇低繳費檔次。聚焦于醫療服務的利用，在制度整合之前，基于城鄉差距的現實和城市反哺農村的城鄉統籌理念，財政加大了對農村居民的補貼和對農村醫療衛生機構的支持，增進了城鄉之間的公平。制度整合之后，分檔制繳費下低收入的農村居民傾向于選擇低繳費檔次并天然享受低待遇。無論是分檔制還是一檔制，由于整合后的制度并沒有面向低收入群體的政策傾向，相對收入水平更高的城鎮居民因為就醫的便利性、較少的時間機會成本、較高的支付能力而更多地在城鎮實現醫療服務需求，從而獲得更有利的補償水平，最終導致農村向城鎮的逆向再分配，與城市反哺農村的理念和旨在促進公平的改革目標背道而馳。此外，城鄉居民醫保制度整合沒有重點解決制度的便攜性問題，流動人口對醫療服務的可及性難以通過制度整合改進，醫療服務利用的公平性仍然受損。上述討論部分被實踐佐證，2008—2015年新農合和城居保的人均籌資額比較接近，甚至2011—2014年新農合人均籌資額高于城居保，但城鄉居民醫保繳費占城鄉居民人均可支配（純）收入的比重差距逐年擴大[16]，居民醫?；I資負擔的公平性減弱。2008年重慶整合實踐將個人繳費分為兩檔，2010年城鎮居民住院服務利用和費用水平都明顯高于農村居民，基金從農村到城市逆向補貼662.49萬元[17]。抽取2013年第五次全國衛生服務調查的數據，對比試點整合地區與未整合地區的住院醫療服務利用，結果表明城鄉居民醫保制度整合在一定程度上減弱了住院服務利用的不平等，但不足以抵消收入和其他加劇不平等現象因素的負面影響，不平等現象在貧困群體中尤為明顯，實現醫療保險制度的公平性需要多部門采取行動[18]。

（二）制度整合后的基金抗風險能力是否提高的討論

理論上，以城鄉并軌和提高統籌層次為內容的城鄉居民醫保制度整合能夠擴大醫療保險基金的資金池，有利于通過大數法則來更好地分散風險，提高基金的互助共濟能力和抗風險能力。然而，醫療保險基金的抗風險能力及收支平衡受到制度報銷水平、費用支付辦法和參保人的就醫行為等多種因素的影響，城鄉居民醫保制度整合在擴大基金風險池的同時也帶來了新的風險：其一，社會保險具有支出剛性特征，為平穩改革，多數地區在整合過程中采取了待遇就高不就低、醫保目錄就寬不就窄的做法，在城鄉差距較大的改革起點下將整體推高制度的待遇水平和報銷水平。而基于《中國健康與養老追蹤調查》（CHARLS）數據的分析表明，越慷慨的制度在報銷前的總費用更高[19]，對2014年三級公立醫院住院患者費用支出的分析顯示，由于供給誘導需求的存在，通過提高保障水平實現制度統一可能會弊大于利[20]。因此，當前朝向統一制度的轉變方式可能會引發新的醫療費用的增長。其二，旨在促進公平的統一定點和統一醫保目錄的改革釋放了制度內農村居民進城就醫的自由度，擴大了就醫醫院和臨床用藥的選擇，趨上的就醫行為可能增加，從而加大醫療保險基金的支出，甚至導致不必要的浪費。其三，由于不愿放棄對龐大的保險資金的控制，有些情況下整合只在行政管理層面，沒有醫療保險資金池的整合[21]。實踐中，部分地區實現市級統籌的方式是建立市、區兩級政府共擔風險的機制，從各區縣上解市級調劑金而并非市級范圍內的統收統支，上解調劑金將縮小資金池的總規模，部分富裕地區基金超支的可能性更大，使用調劑金的能力也更大，區一級醫保機構控費的動力可能降低甚至盡可能爭取多的調劑額度[17]。其四，一檔制和多檔制的繳費標準都可能增加逆向選擇，醫療保險資金池內相對積累了更多的高風險單位而影響制度可持續。由于延續了自愿參與的原則，一檔制的繳費標準與城鎮居民一致將加大農村居民的參保成本，低收入、相對健康的人群傾向于退保，多檔制的繳費標準下身體健康狀況較好的人傾向于選擇更低的繳費檔次，健康狀況較差的人選擇更高報銷比例的繳費檔次，前者因政府推動參保的工作力度和財政補貼繳費而較少表現，但持續的參保依賴于持續的補貼，后者在山東省高青縣實踐中得到驗證[22]。如果調整一檔制下的繳費標準與農村居民一致，制度的籌資水平和基金規模又將整體下降。以一檔制繳費標準為目標，部分地區開始探索繳費標準與城鄉居民收入動態掛鉤或者采取城鄉居民可支配（純）收入的平均數的方式，相對采取單一城鎮或農村繳費標準的做法更加合理，但在城鄉居民收入差距較大且自愿參與的條件下，統一繳費標準始終面臨偏高導致消費者更多選擇自我保險、偏低則影響基金籌資的兩難選擇。

（三）制度整合后醫療資源配置效率是否改進的討論

作為醫療服務的第三方購買者，醫療保險既通過費用結算方式約束供給方行為，也通過就醫管理制度引導需求方的就醫行為，從而推動醫療資源的合理配置。由于政府配置醫療資源能力的下降和醫保制度“守門人”約束力的下降，我國醫療資源的配置和利用積累形成了“倒金字塔”問題并持續惡化，醫療資源的配置和利用趨上，上層級醫療機構步入良性循環發展的同時，基層醫療機構陷入資源薄弱且資源利用不足的惡性循環，改革相對自由的就醫管理方式受到傳統醫療保險制度路徑依賴作用的阻礙[23]。以增量改革的方式，新農合通過報銷制度鼓勵、引導就醫下沉，實行轉診制度，規定未經轉診到上層級醫療機構就醫將降低報銷比例甚至不予報銷，使參合者就醫流向基層醫療機構的人次明顯增加，因而新農合的重要成就之一是帶動了醫療服務資源向農村的流動[24]，一定程度上改善了醫療資源“倒金字塔”問題?！兑庖姟诽岢觯骸巴七M分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序”，但制度整合的設計增加了農村居民進城就醫的自由度，而城鎮大型醫療機構對患者具有較強的吸引力，趨上的就醫行為可能增加。實踐中，對廣東省D市制度整合后就醫行為的分析表明，一體化的制度推動了就醫的趨上[25]，如果缺乏合理有效的就醫管理制度，趨上就醫行為的增加將部分抵消新農合引導資源配置的正向作用，影響農村基層醫療服務機構的發展。已有文獻較少討論醫療保險就醫管理制度與醫療資源配置的關系，地方實踐中難以落實基層首診，有些地區只是采取了一次基層系統刷卡操作的形式，而就醫自由度和保障待遇的提高具有福利剛性，未來指向就醫路徑的改革將更加困難。因此，應進一步評估制度整合后就醫管理方式的設計及其對醫療資源配置與利用的影響。

（四）制度整合后是否適應流動性的討論

適應流動性是新時期建設覆蓋城鄉居民的社會保障體系的重點和基本原則，強調參保人流動后繳費記錄、累計繳費額和累計權益的轉移與待遇的落實，也是醫療保險制度整合之初界定的制度碎片化導致的主要問題之一，集中表現為農民工的醫療保險參保與權益落實問題。制度整合之前，新農合與城居保都采取戶籍所在地參保的原則，其中新農合以家庭為單位參合，捆綁外出務工的勞動力參加，農民工早期因異地就醫政策的缺乏和回鄉就醫的不便而待遇缺失，后期因對異地就醫結算不了解和程序復雜而待遇難落實，城居保的參保范圍采取“補缺+列舉”式，覆蓋未參加城鎮職工制度的學生、少年兒童、其他非從業城鎮居民等，未覆蓋非本地戶籍的流動人口。讓已經在城市工作和生活的農民工在家鄉參保繳費并不現實，既影響城鎮化進程的推進，也增加制度管理的難度和成本。為了推動以人為核心的城鎮化，政策要考慮流動人口家庭的完整性，為農民工真正融入城鎮和農民工兒童的家庭完整創造條件[15]?！兑庖姟诽岢觯骸稗r民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫?！?，可視為突破了城鄉居民醫保制度中居民在戶籍所在地參保的原則。但在地區的實踐中，多數地區僅覆蓋本地戶籍居民或全日制學生，外出以靈活就業人員、個體工商戶或非正規形式就業的城鄉居民及其隨遷家庭仍然面臨工作生活地與參保地不一的問題。在多檔制的繳費設計下，居住地與參保地不一的農村居民還將更多選擇低檔次的繳費[22]。與流動性密切相關的另一問題是重復參保，流動人口既在戶籍所在地參保又在工作生活所在地參保，城鄉居民醫保制度整合后，因統籌范圍的合并，同一統籌單位內重復參?，F象減少，但學生跨統籌地區就學時，因學校統一參保和戶籍所在地以家庭為單位統一參保，重復參?，F象仍然存在。

三、城鄉居民醫保制度整合優化建議

城鄉居民醫保制度整合是為適應城鄉統籌發展、應對制度碎片化引致的一系列問題而持續進行的探索，是一個漸進的調整推進的過程。制度整合的進展迅速、地區覆蓋廣，形式上城鄉間的制度更加平等。然而，結合制度整合背景，當前的制度設計面臨諸多爭議，應從關注形式平等轉向關注制度設計本身和管理運行機制的優化。

（一）回歸社會保險強制參與的原則，配套面向低收入人群的資助參保政策

新農合采取自愿原則有其特定歷史背景，為提高參合率又采取了一系列強調個人效率但損失制度效率與保障作用的措施[24]，城居保復制了新農合的設計，減少了制度推行的阻力，整合后的城鄉居民醫保延續了自愿參保的原則，未解決原有問題。理論上，自愿性的醫療保險會存在逆向選擇?；趦善谥袊彝フ{查數據的分析顯示，收入和健康都是影響醫療保險需求的關鍵因素，逆向選擇在我國居民醫保的實踐中始終存在[26]。因此，為了解決商業保險市場中存在的逆向選擇問題，應堅持社會保險強制性的基本原則。改革城鄉居民基本醫療保險的參與原則為強制具有諸多優勢：將有助于提高制度的公平性、財務有可持續性和效率：將減少逆向選擇，實現人人有保障，增進參保的公平;逆向選擇的減少將增強制度財務的可持續性;重新審視為激勵參保而有損制度效率的制度設計，減少政府宣傳、動員參保的管理成本;改革為減少逆向選擇而設計的等待期政策，更好地保障參保人跨地區、跨制度流動后的待遇享受。強制參保的同時，考慮到低收入者的繳費能力，應該同時完善面向低收入人群的資助參保政策。目前，醫療救助資助低保對象參保，應首先完善城鄉居民基本醫療保險與醫療救助的銜接，但對于徘徊在貧困標準線邊緣的人群和因病致貧的人群，醫療救助資助參保還難以兼顧，未來資助參保的政策應兼顧低收入人群，并動態考慮因病致貧等現象。還需強調，資助參保僅僅是降低了低收入人群的準入標準，由于支付能力和交通因素等差異，醫療保險內部參保主體之間的待遇享受存在差異，高收入人群可以獲得更有利的補償，城鄉居民基本醫療保險在改善醫療貧困方面還有很長的路要走，應進一步加強錨準弱勢群體和關聯扶貧系統的設計。

（二）統一繳費標準，完善籌資機制，推動醫療保險權益的公平享有

多檔制的繳費與一檔制的繳費各有利弊，究其根本是差異較大的城鄉經濟基礎、居民收入、籌資付費能力與一元的制度之間的不匹配，最終實現城鄉完全一致的籌資標準也有賴于城鄉二元經濟社會結構的轉變。相比較而言，在現有的制度框架內，一檔制的繳費更有利于公平享有基本醫療保險權益的實現，改革城鄉居民基本醫療保險參與原則為強制后，也將減少因繳費成本提高而退保的逆向選擇問題，但關鍵問題還在于如何確定繳費標準和彌補一檔制下的籌資不公平的問題。在待遇就高不就低的情況下，部分地區繳費就低不就高的做法不可持續，就高又面臨一定阻力，建議在過渡期加權考慮城鄉居民可支配收入來確定繳費標準，并隨著城鄉居民收入差距的縮小而動態調整。為增進籌資公平，應該進一步明確城鄉統籌的概念在城市反哺農村的時代背景下提出和深化，財政補貼參保應適度向農村居民傾斜。由于不同地區的城鄉差別程度又有所不同，應通過財政轉移支付加強對經濟較落后、城鄉差距大地區的支持。

（三）改革戶籍所在地參保為工作居住所在地參保

我國城鎮職工社會保險采取屬地參保原則，而居民社會保險采取戶籍所在地參保原則，從制度間關系的角度分析，必然有一批從農村流入到城鎮就業生活的勞動者及其家庭面臨或重復參保、或參保后因資源獲取的障礙而損失保障待遇的問題。因此，城鄉居民基本醫療保險的現行參保原則不能適應人口流動及城鎮化的需求，容易導致人口跨地區流動中的福利損失，應改革戶籍所在地參保為工作居住所在地參保，突破參保范圍和對象的戶籍限制。相較城鎮職工基本醫療保險制度，城鄉居民基本醫療保險的籌資結構是財政補貼居民參保，改為工作居住地參保后，不同地區財政補貼額度因人口流入流出而有所不同，地方政府籌資責任的變化可能構成改革的障礙。因此，應該突出以人為本，從推動城鎮化、市民化和家庭完整性的角度，在制度頂層設計層面改革參與原則，明確地方政府的責任。

（四）加強就醫管理和農村基層醫療建設，促進醫療資源的合理配置

凸顯醫療保險第三方支付人的角色，加強對參保人就醫行為的管理，是扭轉我國醫療資源配置及利用“倒金字塔”問題的必由之路，也是“?；?、強基層、建機制”的題中之意。與城鎮職工基本醫療保險制度相比，城鄉居民醫保具備更好地發展基層首診和雙向轉診條件：制度建設為增量改革，制度建設之初重視了就醫行為管理，因參保人習慣自由就醫而反對改革的歷史制度的路徑依賴作用較小;制度在政府的大力推動、支持下建立，政府是重要的籌資主體，在制度改革過程中擁有有力的話語權;流入基層的就醫和旨在改善農村基層和城鎮社區醫療條件的投入逐步提高了基層的醫療水平;快速擴展的覆蓋面將更多人員納入了管理范圍。因此，城鄉居民醫保制度整合應該致力于發展基層首診和雙向轉診?？紤]到相對薄弱的基層醫療水平影響居民醫療服務的享有，提升基層的服務能力是工作重點，需要統籌考慮人財物和醫療保險制度設計等關鍵瓶頸因素，通過多種措施創設首診制順利實施的條件：持續加大對農村和城鎮基層醫療的投入，提升基層的醫療技術水平;重視基層首診供給方的合理競爭，適度開放首診定點醫療機構的資質認定并賦予患者選擇權;探索全科醫生的培養、激勵與待遇保障;解決基層首診過程中的制度障礙問題，比如放寬基層藥品的目錄管理，在大醫院診斷后放開一些常見的慢性病藥品的限制。

（五）改革管理體制和運行機制

社會保險政策的優劣既取決于制度設計，也取決于制度的管理體制和運行機制。醫療保險領域的不公平、難以持續等問題與碎片化的制度格局和制度設計缺陷有關，也與管理體制未理順、核心運行機制的討論不徹底有關，應探討管理體制和運行機制存在的問題及改革方向。城鄉居民醫保制度的運行機制應著力改革兩方面的內容：一方面，改革完善制度的籌資機制，明確政府、個人各自的籌資責任和籌資比例。新農合、城居保以及整合后的制度籌資主體都由參保者和政府構成，隨著制度的迅速發展，政府補貼和個人繳費水平不斷提升，其中政府補貼由最初標準20元，上漲到2019年的每人每年不低于520元。政府和個人應該如何分配籌資責任，缺乏測算和論證，而地方實踐中為吸引居民參保又存在弱化個人繳費責任的傾向，長此以往淡化了個人的籌資責任，與社會保險權利與義務相匹配的原則不符。因此，應該明確籌資原則，結合往年的醫療費用支出、政府和個人各自的承擔能力來測算政府和個人的繳費比例。另一方面，加強第三方支付機制的改革，發揮醫療保險干預調控醫療服務供給方行為的作用。城鄉居民醫保制度的人員覆蓋和基金規模逐年增長，改革醫療服務供給方費用償付辦法是當前醫療保險管理的核心問題，而城鄉居民基本醫療保險較多在市級統籌下實行分級管理，地方縣區一級的管理主體更多的是執行費用收繳與待遇發放的工作。城鄉居民基本醫療保險的管理體制改革應致力于優化制度自身的管理體制和制度之間管理的銜接：其一，明確管理權限的歸屬，致力于統一職工醫療保險與居民醫療保險的管理主體，通過管理主體的整合助推醫療保險第三方支付人角色的發揮。其二，區分經辦與管理，區分政策制定與政策實施。當前醫改的諸多矛盾集中在公立醫院，醫療服務供給方相對強勢，地方的醫保經辦機構相對缺乏制衡能力，且存在激勵機制不健全、經辦能力不足的短板，難以達成對供給方行為的監管，應推進立法、完善政策與標準，同時通過信息化建設和人員培養等推動醫保經辦機構自身能力的建設。其三，理順居民醫療保險管理與醫療救助管理，將居民醫療保險的主管責任與分散在民政、衛生、殘聯等多個部門的醫療救助責任進行有效整合，實現救助對象的統一認定與管理。

四、結 語

學理層面的制度優劣討論不等同于歷史實踐中的制度變遷，制度變遷過程中的決策過程受公眾情緒、價值觀和利益主體等多種因素的影響，結合制度變遷與制度評估的討論有助于分析改革解決問題的程度?；仡欀贫茸冞w過程，城鄉居民醫保制度整合在城鄉二元經濟社會結構轉型、推動城鎮化進程的時代背景，建設城鄉統籌的社會保障制度、整合碎片化的醫療保險制度的政策背景下展開，改革應凸顯城市反哺農村的理念，在實現公平醫療服務享有的同時，推動農村流入城市人口的市民化進程。在學術界對達成全民醫保一體化的路徑仍存在爭議的前提下，頂層設計與地方實踐選擇先整合城鄉居民醫保制度，更多是由于兩個制度設計的趨同性和較低的整合難度，對整合條件的分析也側重城鄉整合模式的可行性，缺乏對備選方案解決問題程度的評估?；氐礁母镏鯇χ贫人槠苌龅膯栴}的界定，制度整合的目標旨在建立更加公平、可持續、適應流動性的制度，并推動醫療資源配置和經辦管理效率提升，但結合整合的制度設計和地方實踐，制度整合面臨形式上的平等是否更加公平的爭議、基金可持續的挑戰和是否改進醫療資源配置的質疑，制度在現有框架內難以真正適應城鄉之間人口流動的大背景。

“十三五”規劃提出的“到2020年覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立”的時間節點已經到來，目前覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度初步建立，但需要進一步深入研究制度要素設計的合理性，理順健全管理體制和運行機制，提升制度的治理能力和治理水平，推動建設更加公平、有效、可持續的制度。推及到其他制度領域，任何社會保險制度都是基于一定的經濟社會條件和風險分擔原理，改革應注重制度設計本身的合理性及其與環境的匹配協調。

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（責任編輯：孫 艷）