腔內介入聯合動脈旁路轉流術治療下肢動脈硬化閉塞癥的效果

凌端強，侯國欣

(鄭州人民醫院介入科，河南 鄭州 450000)

下肢動脈硬化閉塞癥(peripheral arterial disease，PAD)屬下肢慢性缺血性病變，主要是由于血管腔內動脈粥樣硬化斑塊形成導致下肢血液循環受阻所致。目前PAD發病機制尚未明確，既往研究表明PAD的發生與吸煙、酗酒等不良行為以及高血壓、高血脂、糖尿病等慢性疾病密切相關[1]。PAD隨著病程進展可演變為重癥下肢缺血，致殘率與致死率均較高，故而及時有效的治療非常重要。臨床上PAD的主要治療手段為腔內介入治療，治療局限、短段的動脈狹窄效果良好，對于合并遠端長段血管閉塞患者效果不理想，動脈通暢率較低，故而臨床局限性明顯。隨著介入外科的發展以及人工血管材料性能的改善，腔內介入聯合動脈旁路轉流術逐漸應用于PAD的治療中，臨床實踐表明腔內介入聯合動脈旁路轉流術治療多節段、多平面的PAD效果良好，術中創傷較小，患者基本耐受，動脈暢通率較高[2]。本研究探討腔內介入聯合動脈旁路轉流術治療治療PAD的效果，旨在為臨床PAD患者提供更有效的手術方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月至2016年12月期間收治的124例PAD患者作為研究對象，根據手術方式不同將其分為對照組與觀察組，對照組56例采用腔內介入治療，觀察組68例采用腔內介入聯合動脈旁路轉流術。對照組56例，男性31例，女性25例，年齡59～75歲，平均(68.11±4.93)歲，病變長度2～14 cm，平均(8.35±2.56)cm，其中高血壓41例，高脂血癥37例，糖尿病35例，吸煙31例。觀察組68例，男性39例，女性29例，年齡59～76歲，平均(68.71±4.07)歲，病變長度2～14cm，平均(8.33±2.78)cm，其中高血壓53例，高脂血癥45例，糖尿病41例，吸煙34例。兩組患者的性別、年齡、病變長度和累計范圍、合并慢性疾病、吸煙例數比較均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

(1)符合《中華外科病理學》中PAD相關診斷標準[3]，經CT血管造影(Computed tomograph angiography，CTA)、磁共振血管成像(Magnetic resonance angiography，MRA)等影像學檢查確診；(2)納入患者均有不同程度的靜息痛，伴有間歇性跛行；(3)納入患者依從性良好，可較好地配合治療；(4)納入患者資料完整。

1.3 排除標準

(1)急診手術、姑息性手術者；(2)精神異?；蛘J知功能障礙者；(3)既往血栓性疾病者或存在陳舊性血栓者；(4)合并嚴重感染、惡性腫瘤或結核患者；(5)重要臟器器質性病變者；(6)凝血功能異常者；(7)不耐受手術者。

1.4 方法

1.4.1 術前準備

兩組均進行常規術前準備，患者術前常規口服氯吡格雷(深圳信立泰藥業股份有限公司生產，國藥準字H20000542，規格：75毫克×7片)75 mg，1次/日，立普妥(輝瑞制藥有限公司生產，國藥準字H20051408，規格：20毫克×7片)20～40 mg，1次/日，西洛他唑(山東魯抗醫藥集團賽特有限責任公司生產，國藥準字H20054770，規格：50毫克×12片)50～100 mg，2次/日。

1.4.2 腔內介入治療

對照組進行經皮血管腔內血管成形術(percutaneous transluminal angiography，PTA)和血管內支架植入術，血管造影X射線選用Philips ALLURA XPER FD 20系統，術中采取局部麻醉。經Seldinger法穿刺患側股動脈，置入導管鞘，插入導引鋼絲，沿導引鋼絲向狹窄處置入5 F球囊導管，注射造影劑有效擴張后撤出球囊導管，再插入支架輸送導管，在髂動脈狹窄部位植入Cordis公司的Smart支架。雙側動脈狹窄患者同時行對側PTA并支架植入術。

1.4.3 腔內介入聯合動脈旁路轉流術

觀察組以動脈旁路轉流術為主，結合腔內介入治療，腔內介入同對照組，其后于手術室采用連續硬膜外麻醉進行動脈旁路轉流術，其中47例行股→腘動脈膝上旁路移植術，21例行股→腘動脈膝下旁路移植術。手術過程中將聚四氟乙烯(PTFE)人造血管導入皮下隧道，將人工血管兩端與股腘動脈采用無菌醫用非吸收性縫合線(絲線：6-0規格)成30°銳角吻合，過程中避免人造血管扭曲、折疊。

1.4.4 術后處理

兩組術后均給予口服氯吡格雷，75 mg/d；低分子肝素(生產廠家：法國SANOFI WINTHROP INDUSTRIE，分包裝:賽諾菲(北京)制藥有限公司；批準文號：國藥準字J20150059；規格：0.4 mL:4000 Axa單位×2支)皮下注射，4000單位/次，2次/日。

1.5 觀察指標

(1)比較兩組術前、術后跛行距離及踝肱指數；(2)比較兩組術前、術后腘、脛動脈血流流速；(3)記錄兩組術后并發癥發生情況；(4)術后6、12、18、24個月對兩組進行隨訪，隨訪方式為直接電話聯系患者或者查閱其門診復查電子病歷，隨訪時間截止至2018年12月，比較兩組動脈暢通情況。

1.6 臨床療效評定

顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，踝肱指數增高10%以上，跛行距離增加2倍以上；有效：臨床癥狀及體征緩解，踝肱指數增高5%～9%，跛行距離增加1～2倍；無效：臨床癥狀及體征無明顯改善甚至加重[4]。

1.7 統計學處理

應用SPSS 20.0軟件處理研究數據。計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P<0.05提示有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術效果比較

觀察組治療總有效率為98.53%明顯高于對照組的89.29%(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組跛行距離及踝肱指數比較

觀察組術后跛行距離長于對照組，踝肱指數高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組腘、脛動脈血流流速的比較

觀察組術后腘、脛動脈血流流速快于對照組(P<0.05)，見表3。

表1 兩組手術效果比較(n，%)

表2 兩組跛行距離及踝肱指數比較

表3 兩組腘、脛動脈血流流速的比較

2.4 兩組術后并發癥發生率的比較

觀察組術后并發癥發生率為5.88%高于對照組的3.57%，組間差異沒有統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率的比較(n，%)

2.5 兩組術后動脈暢通率的比較

觀察組術后6、12、18、24個月的動脈暢通率為97.06%、95.59%、94.12%、91.18%高于對照組的87.50%、83.93%、80.70%、76.79%，組間差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術后動脈暢通率的比較(n，%)

3 討 論

PAD好發于中老年人，隨著人口老齡化，其發病率呈逐年上升趨勢[5-6]。既往研究表明PAD與各種損傷因素、脂質在動脈內膜沉積、血流動力學改變等密切相關[7]。目前臨床上腔內介入治療主要包括PTA和血管內支架植入術，PTA是PAD的經典微創術式之一，效果較好，但腔內介入治療對于病變較為廣泛的患者治療效果一般[8]。近年來腔內介入聯合動脈旁路轉流術逐漸應用于PAD的手術治療中，與單純介入治療相比，該術式可有效緩解患者由于下肢缺血缺氧導致的臨床癥狀及體征，明顯改善下肢血供，且遠期動脈暢通率較高[9]。臨床研究表明腔內介入聯合動脈旁路轉流術可有機結合兩種術式的優勢，提高PAD的臨床治療效果[10]。

本研究結果表明觀察組治療總有效率為98.53%明顯高于對照組的89.29%，且觀察組術后跛行距離長于對照組、踝肱指數高于對照組，表明腔內介入聯合動脈旁路轉流術可有效改善下肢血運，促進血液循環，進而有效緩解患者靜息痛、跛行等臨床癥狀及體征。本研究結果提示腔內介入聯合動脈旁路轉流術拓寬了手術適應癥，為多節段、多平面病變的PAD患者提供了一種有效的治療方式。王深明等[11]在血管外科新技術臨床應用的規范及原則中表明腔內介入聯合動脈旁路轉流術可有效改善PAD患者臨床癥狀，本研究與其結果一致。

本研究結果表明觀察組腘、脛動脈血流流速快于對照組，這與動脈旁路轉流術將人工血管直接與腘動脈進行吻合，通過脛、腓動脈向肢端的供血量更充足有關。本研究結果顯示兩組并發癥發生率均處于較低水平，且組間比較無明顯差異，表明腔內介入聯合動脈旁路轉流術手術安全性與單純腔內介入相當，對于患者術后恢復具有積極的作用。本研究結果表明觀察組術后6、12、18、24個月動脈暢通率均高于對照組，表明腔內介入聯合動脈旁路轉流術對于提高動脈通暢率具有積極的作用，可有效改善患者預后。包俊敏等[12]在下肢動脈硬化閉塞癥腔內治療技術新進展與評價中表明腔內介入聯合動脈旁路轉流術可有效改善下肢動脈血流，提高術后動脈通暢率。本研究結果中兩組術后6、12、18、24個月的動脈暢通率呈現降低趨勢，提示患者術后應嚴格遵照醫囑堅持抗凝治療，定期復診。

綜上所述，腔內介入聯合動脈旁路轉流術治療PAD效果良好，可有效緩解患者臨床癥狀及體征，改善腘、脛動脈血流，提高近遠期動脈通暢率。