2020年上半年無錫市單中心血液透析質控數據分析

李 婷

(無錫市明慈心血管病醫院腎內科，江蘇 無錫 214000)

隨著血液透析技術的快速發展，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者數量劇增。血液透析質量控制和規范化管理的作為延長患者的生存期限、提高患者的生活質量的關鍵環節，根據《中國血液透析充分性臨床實踐指南》的標準，結合無錫市透析技術專業醫療質量管理控制要求，對我血液透析中心的透析現狀及質量進行分析總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以無錫市明慈心血管病醫院血液透析中心MHD患者為研究對象，入選標準：（1）至2020年6月30日止，透析齡≥3個月在透析患者；（2）抽血化驗檢查在2020年1月1日至2020年6月30日之間。排除標準：（1）2020年上半年度我中心臨時血液透析患者、轉至其他透析中心患者、已腎移植者、已死亡患者；（2）在2020年1月1日至2020年6月30日之間無抽血化驗檢查者；（3）透析齡＜3個月的患者。最終進行醫療核心數據分析者共128人。

1.2 統計分析項目

根據《中國血液透析充分性臨床實踐指南》和無錫市透析技術專業醫療質量管理控制要求，對本中心醫療核心數據進行匯總分析，包括：（1）基礎資料（基礎資料、原發?。?；（2）透析處方（透析頻率、血流量、抗凝劑），透析間期體重增長率，血管通路；（3）醫療質控數據，包括透析前收縮壓，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血鈣（Ca）、血磷（P）、甲狀旁腺激素（intact parathy-roid hormone，iPTH）、血清白蛋白（serum albumin，sAlb）、血清鐵蛋白（SF）、轉鐵蛋白飽和度（TAST）等實驗室檢驗指標，以及尿素清除率（spKt/V）。

1.3 研究方法

1.3.1 采血及spKt/V的測定方法：

參照《中國血液透析充分性臨床實踐指南》[1]執行。

1.3.2 數據分析標準：根據《中國血液透析充分性臨床實踐指南》、《腎性貧血診斷與治療中國專家共識（2018修訂版）》和無錫市透析技術專業醫療質量管理控制要求，醫療質控數據各項分析指標達標標準如下：（1）透析前收縮壓：60歲以下透析前收縮壓＜140/90mmHg，60歲及60歲以上透析前收縮壓＜150/90mmHg；（2）生化檢查指標：Hb≥100g/L且＜130g/L、Ca 2.10-2.50mmol/L、P 1.13-1.78mmol/L、iPTH 150-300ng/L、sALB≥35g/L、200μg/L＜SF＜500μg/L、20%＜TAST＜50%[2]，spKt/V≥1.2。

2 結 果

2.1 基礎資料

至2020年6月30日，無錫明慈心血管病醫院血液透析中心MHD患者共151人，符合分析標準MHD患者共128人（透析齡≥3個月）。見表1。

表1 2020年上半年度MHD患者基礎資料（n，%，±s）

表1 2020年上半年度MHD患者基礎資料（n，%，±s）

項目值性別（男性，%）78（60.93）年齡（歲）62±13.73原發病糖尿病腎病48（37.50）慢性腎小球腎炎44（34.38）高血壓腎損害24（18.75）多囊腎7（5.47）梗阻性腎病3（2.34）原因不明2（1.56）

2.2 透析處方

見表2。

2.3 醫療質控數據

透析前血壓控制情況見表3。實驗室檢驗項目達標情況見表4。

3 討 論

近年來，隨著血液透析技術的不斷發展，MHD患者數量持續增加，高水準的質量控制數據有利于提高MHD患者的透析醫療質量和透析中心的醫療水平。

從基礎資料分析，我中心MHD患者原發病為糖尿病腎病共48位，占比達37.50%，已超越慢性腎小球腎炎成為第一病因，與我國慢性腎臟病的流行趨勢結果相似[3]。究其原因，與我國人民整體生活方式西化及無錫本地高糖飲食有關。

從透析頻次來看，目前我中心每周3次的患者共有98例，占76.56%，透析頻次與透析充分性和患者預后密切相關[4]；仍有較高占比的每2周5次、每周2次的MHD患者治療頻次有提高空間，在進一步加強對患者透析的認知水平和依從性的同時，亦需要本地透析醫保政策的充分支持，從而逐漸重視增加患者的透析次數、提高透析充分性[5]，期望達到國內先進地區乃至發達國家的透析標準。分析血管通路分布情況，AVF患者有99例，占比77.34%，TCC患者有28例，占比高達21.88%。AVF體現在慢性腎臟病患者的管理過程中的血管通路的綜合管理水平[6]，因我中心收入患者多為新發尿毒癥患者，全身及局部血管條件有限，故有較多患者待解決長期血管通路，在條件允許的情況下積極建議患者行動靜脈內瘺成形術，進一步提高我中心的血管通路建立和管理水平。

表2 2020年上半年度MHD患者透析處方（n，%）

表3 2020年上半年度MHD患者醫療質控數據（n，%，±s）

表3 2020年上半年度MHD患者醫療質控數據（n，%，±s）

項目達標標準總例數達標例數均值透析前收縮壓60歲以下＜140/90mmHg7341（56.16%）144.71±17.48 60歲及60歲以上＜150/90mmHg5533（60.00%）148.01±18.25

表4 2020年上半年度MHD患者醫療質控數據（n，%，±s）

表4 2020年上半年度MHD患者醫療質控數據（n，%，±s）

項目達標標準達標例數均值Hb推薦100-130g/L73（57.03）103.90±18.08理想值110-130g/L42（32.81）Ca2.10-2.50mmol/L73（57.03）2.18±0.22 P 1.13-1.78mmol/L51（39.84）1.87±0.55 iPTH150-300ng/L32（25.00）180.38±52.51 sALB推薦≥35g/L93（72.66）41.82±3.59理想值≥40g/L76（59.38）SF200-500μg/L19（14.84）169.62±176.05 TAST20%-50%57（44.53）24.83±11.45 spKt/V≥1.290（70.31）1.43±0.30≥1.466（51.56）

分析醫療質控數據，透析前收縮壓60歲以下達標患者共占56.16%，60歲及60歲以上達標患者占60.00%，血壓控制有較大提升空間。血壓管理是MHD患者心血管危險因素管理的重要環節，通過改善透析方式、及時有效評估干體重、調整降壓藥物方案等方法更好的控制血壓[1]。Hb達標例數共73例，占比57.03%，達標率有待提高；另外，TAST達標共57例，占比44.53%，SF達標例數共19例，占比14.84%，均值169.62μg/L±176.05，低于達標標準，SF儲備不足較明顯。貧血作為影響血液透析患者生存率和住院率的獨立危險因素，SF是體內鐵的貯存形式，是預測促紅細胞生成素（EPO）抵抗的最好指標[7]，除規范的使用促紅素，補充鐵劑包括口服鐵劑和靜脈鐵劑，并定期監測調整用量是糾正腎性貧血非常重要的環節之一。P達標共51例，占比39.84%，均值為1.87mmol/L±0.55，略高于達標標準。P的控制一直以來是全國MHD患者的難點[8]，無錫地區整體達標率也較低。P水平高會增加患者的死亡風險，治療主要包括飲食控制、充分透析和藥物治療。包裝食品中的食品添加劑、防腐劑含有大量的無機磷酸鹽，其胃腸吸收率遠高于食物中的有機磷[9]，強化患者控磷觀念，選擇磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物，限制攝入含有大量磷酸鹽添加劑的食物是飲食控制的中的重要環節[10]。碳酸鑭、司維拉姆類的藥物降磷效果和生存益處已經被廣泛證實，與含鈣的降磷藥物相比，不升高血鈣且磷結合能力強，但之前此類藥物價格昂貴，使很多患者不能接受長期且充分劑量使用，隨著醫保覆蓋力度的增加，MHD患者血磷控制情況有望進一步改善。

綜上述，分析核心醫療數據間的關系，針對每位MHD患者制定精細化、個體化的透析處方，以及生活指導方案[11]，進一步提高透析綜合質量和醫療水平，努力使本中心核心醫療數據指標居于無錫地區前列，逐步達到國內發達地區的透析標準，以獲得更好延長患者生存期、提高患者的生活質量的目的，讓更多的MHD患者更好的回歸社會。