關于巨大兒的ICD-10編碼體會

張靜媛

（江蘇省揚州市婦幼保健院病案室，江蘇 揚州 225000）

1 巨大兒定義

胎兒體重達到或超過4000g者稱巨大胎兒（fetal macrosomia）。4500g 以上則稱為特大胎兒，極少數胎兒出生時的體重可以超過5000g，稱為超巨大胎兒[1]。

2 巨大兒ICD-10編碼

主導詞：過大（索引P404）

－ 大

－－胎兒或嬰兒P08.0

－－－ 伴有梗阻性分娩066.2

－－－ 引起胎盆不稱033.5

－－－ 影響妊娠處理036.6

其中066.2，033.5和036.6這三個編碼是給予孕產婦的編碼，P08.0是給予胎兒或新生兒的編碼。

3 巨大兒如何正確編碼

ICD-10給出了四個編碼，應根據具體情況，也就是要從病案中獲得相應的資料，不能隨意使用任意一個編碼。產科分娩情況多種多樣，以此為重點討論四種巨大兒編碼。

3.1 033.5為特大胎兒引起的胎盆不稱給予的孕產婦醫療

核對卷一033類目包括：所列情況作為母體觀察、住院或其他產科醫療的原因，或作為產程開始前剖宮產的原因，不包括：所列情況伴有梗阻性分娩（065-066）。

近年來巨大兒的發生率有增加的趨勢，母親年齡過大、孕期內分泌紊亂、過度注重營養和保胎、過期妊娠等可能對胎兒體重有影響[3]。當產前檢查高度懷疑巨大兒時，將通過正確估計胎兒與產道的關系選擇合適的分娩方式，當經陰道試產風險較高時，通常在產程未開始之前，孕婦及其家屬會根據醫生的建議選擇是否剖宮產終止妊娠。

臨床上已知或懷疑是巨大兒導致胎盆不稱，在進入產程之前，以“巨大兒，胎盆不稱”為指征剖宮產分娩的，應編碼為033.5。

3.2 066.2為特大胎兒引起的梗阻性分娩

此編碼為產程已開始，因巨大兒引起的梗阻性分娩。對第一產程開始的描寫指征，有規律的宮縮更具有臨床意義。即從開始出現規律宮縮、宮頸口開始開大即為產程開始?，F在很多已知或懷疑巨大兒的孕婦在產程未開始時已選擇剖宮產分娩，故此編碼使用相對較少。

近年來，控制剖宮產率已頗有成效，但隨著“全面二胎”政策開放以來，高危產婦比例上升[4]，在陰道試產過程中，因胎兒過大，易出現相對頭盆不稱、潛伏期延長及活躍期停滯等情況，此時，宜立即改行剖宮產分娩，因巨大兒引起的梗阻性分娩，編碼為066.2。

當產程已經開始，但033.5情況仍然存在，盡管是由于社會因素（如患者強烈要求等）而選擇剖宮產分娩的，仍屬于梗阻性分娩，故應歸類于066.2。

3.3 036.6是因胎兒過度生長而給予的孕產婦醫療

國內由于觀念問題，很少有由于胎兒超過胎齡大小而給予孕產婦治療或終止妊娠。盡管國內外很多機構對疑似巨大兒的擇期剖宮產仍有爭議[5]，但國內一般認為胎兒體重≥4 000g，即為剖宮產手術指征。當臨床上已知或懷疑是巨大兒時，雖無胎盆不稱等影響分娩的情況，仍會以“巨大兒”為指征剖宮產終止妊娠，此時應編碼為036.6。

3.4 巨大兒不影響妊娠和分娩過程，產后稱重是巨大兒的則用P08.1，給新生兒編碼，只作附加編碼

（1）有多個產科診斷，以影響妊娠和分娩的并發癥做主要診斷，巨大兒做附加編碼，編碼為P08。例如，一孕婦因重度子癇前期急診剖宮產終止妊娠，娩一成熟活嬰，體重4095g。主要編碼為014.1，附加編碼為082.1和P08.1。（2）產前未診斷“巨大兒”，無其他產科合并癥和并發癥，僅巨大兒一個診斷。如果是順產，主要編碼為080，附加編碼為P08；如果因“社會因素”剖宮產，主要編碼為082，附加編碼仍為P08。

3.5 以上均為新生兒出生后體重超過4000克的情況

當產前高度懷疑巨大兒，但實際并非巨大兒時，應以妊娠分娩及產褥期的并發癥為主要診斷，沒有并發癥的，產前以“巨大兒？”為指征剖宮產分娩的只能按編碼規則以無指征剖宮產做主要診斷，巨大兒均無需編碼。

4 體 會

從以上分析可以看出，四個編碼的使用范圍是有很大差異的。由于我們過度依賴計算機數據庫，過于相信醫生的診斷，沒有仔細翻閱病案，也不及時核對卷一中的注釋，任意使用其中一個編碼，這是非常錯誤的。

由于臨床診斷名稱和疾病分類名稱的差異，導致醫生在選擇“巨大兒”作為診斷時常常選擇錯誤。而產科和新生兒編碼由于是強烈優先分類章，相對于其他系統來說，有一定的編碼難度，故錯誤率較高。因此編碼員要想做到編碼準確，第一，要有扎實的編碼基礎，熟練掌握編碼原則和方法，第二，要具備一定的臨床知識，加強與醫生的溝通，第三，要有認真的工作態度和鉆研的精神，反復認真閱讀病案。只有嚴謹的工作作風和高度責任感，才能確保編碼的準確性和科學性。