18F-FDG PET/CT在喉癌頸淋巴結清掃中的指導價值

劉雨丹 龔正鵬△ 于明 宋鍇

(1.貴州醫科大學附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，貴州 貴陽550001；2.貴州醫科大學附屬白云醫院耳鼻咽喉頭頸外科，貴州 貴陽 550014)

喉癌在全世界惡性腫瘤中約占有1%的比例，作為頭頸部腫瘤中常見的一種，大約占到25%[1]。隨著空氣污染、大量吸煙和飲酒等引起喉癌高危因素逐漸增加，近年來世界各地的發病率逐漸上升，同時，現在醫療技術發達，患者對疾病的認識有所提高，及時就診，對于早期的喉癌能夠盡早發現，從而提高了喉癌的診治率。喉癌所在位置解剖相對較復雜，淋巴組織較為豐富，很容易引起頸部淋巴結轉移。對于喉癌分化程度越差、淋巴組織越豐富的部位，更早地易出現淋巴結轉移[2]，如聲門上型喉癌，有研究[3]通過大樣本頸清掃大體標本經火棉膠包埋、進行連續切片光鏡觀察，聲門上型喉癌有55.0%為淋巴結轉移陽性，而隱匿性轉移占到39.4%。對于臨床診斷無頸淋巴結轉移(cNO) 患者頸清掃術后的淋巴結病理切片也有18%～38%淋巴結轉移率。頸部轉移淋巴結作為獨立因素對患者的預后產生重要影響[4-5]。針對上述研究結果，對于術前行CT、MRI及捫診等檢查時考慮有轉移淋巴結的喉癌患者，為保證盡量根除癌細胞，常規行頸部淋巴結清掃。對于術前常規檢查沒有發現轉移灶，但是淋巴結轉移較高的喉癌類型，現臨床上常用的檢查方法，會存在一定的漏診率。18F-脫氧葡萄糖正電子發射計算機斷層顯像/計算機斷層掃描(18F-FDG positron emission tomography/computed tomography,18F-FDG PET/CT)實現了解剖形態與功能代謝的有機結合，能更精確地提供被掃描組織或器官的解剖結構及功能數據[6]，可發現早期處于代謝異常狀態的癌癥病灶，更精確地評估頭頸鱗癌的初始分期、局部和遠處轉移，提供最佳的治療方案，并監測其治療反應，以及對預后的預測，現在頭頸部腫瘤的評估、預后、分期及診斷中已被廣泛應用[7-9]。本文收集了34例行喉癌根治術及頸淋巴結清掃術患者的臨床資料，并且術前均完善18F-FDG PET/CT，術后進行了常規病理檢查，探討18F-FDG PET/CT對喉癌頸淋巴結轉移的指導價值，旨在明確術前喉癌的分期及頸部淋巴結轉移情況，以采取對患者較為合適的手術方式，減輕患者經濟負擔及痛苦。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年11月至2018年4月于我院治療的34例患者的臨床資料和18F-FDG PET/CT影像學資料，根據組織病理檢查結果初步確診為喉鱗狀細胞癌，并行喉癌根治術及頸淋巴結清掃術，其中男性患者33例，女性患者1例，患者年齡在34～70歲，平均年齡為58歲，所有患者均在術前2～10 d行18F-FDG PET/CT掃描后行手術治療，在掃描前均未接受過放化療等其他的輔助治療。

1.218F-FDG PET/CT檢查方法 所有患者均在貴州醫科大學附屬醫院PET/CT中心進行檢查。受檢者檢查前24 h不能運動，不能吸煙、飲酒和咖啡，不能使用中草藥和含糖藥物，空腹6 h以上，在注射18F-FDG之前均檢測血糖，血糖水平不超過6.7 mmol/L(150 mg/dL)，暗室內平臥休息后靜脈注射18F-FDG，注射劑量為0.12 mci/kg，平臥休息60 min后排空膀胱開始18F-FDG PET/CT掃描。顯像包括 CT 平掃及 PET 發射掃描，CT 掃描參數為低劑量CT：120 kv 100 mAs，層厚及層間距為4 mm，PET 發射掃描采用3D 采集，頭部5 min/床位， 軀干部1 min/床位。

1.318F-FDG PET/CT圖像分析18F-FDG PET/CT圖像經2位18F-FDG PET/CT診斷經驗的高年資醫師目測確認，或(和)采用標準化攝取值(SUV)進行評價，腫瘤通過對病灶處設定感興趣區(ROI)，使用計算機程序計算出該部位的最大標準攝取值(SUVmax)，一般早期顯像SUVmax≥2.5或延遲顯像局部病灶放射性至少高于早期顯像20%的考慮為惡性，對于區域淋巴結轉移灶，無論淋巴結大小，只要18F-FDG代謝增高均可視為淋巴結轉移灶或者轉移可疑，經雙方取得共識后作出最終診斷。

1.4手術方式及術后診斷 所有入組的患者行18F-FDG PET/CT檢查后均行喉癌根治術及頸部淋巴結清掃，手術方式根據患者的腫瘤位置及分期來采取相應的手術方式，具體分期采用國際抗癌協會(UICC)2002年修訂的喉癌TNM分期。手術均由貴州醫科大學附屬醫院耳鼻喉科經驗豐富的醫生進行，手術清掃后的淋巴結均經過2位高年資病理學醫師確認后，取得共識后作出最終診斷。

1.5統計學方法 以術后頸淋巴結病理結果作為對照標準，評價18F-FDG PET/CT顯像預測頸淋巴結轉移的臨床價值，分別在患者水平和區域淋巴結水平上分析，計算PET/CT對淋巴結轉移的診斷效能，分析18F-FDG PET/CT顯像對頸淋巴結轉移的敏感性、特異性、陽性預測率、陰性預測率及準確度。

2 結 果

收集的34例喉癌患者中，均經過臨床病理活檢確診，術前完善18F-FDG PET/CT，其中18F-FDG PET/CT對31例患者能清楚地顯示原發病灶，3例患者未能發現原發病灶，考慮為患者自身因素，如血糖等，以及病理分化程度等因素影響18F-FDG攝取所致。34例患者中有8例通過術后病理結果證實有頸部淋巴結轉移，其中同側轉移淋巴結為6例，對側轉移淋巴結為1例，雙側轉移淋巴結為1例，26例未發現淋巴結轉移；在明確有頸部淋巴結轉移的8例患者中，術前所行的18F-FDG PET/CT對這8例患者均明確診斷，見圖1。其中1例18F-FDG PET/CT發現直徑約0.5 cm的轉移病灶，檢查組中并未遺漏淋巴結轉移患者，即無假陰性例數；26例無淋巴結轉移的患者中，18F-FDG PET/CT檢測出3例患者淋巴結轉移，最后通過術后病理證實2例僅為淋巴結炎癥，1例為周圍肌肉組織和纖維脂肪組織中的癌結節，其余均明確的診斷出無淋巴結轉移。34例患者中共切除了278枚頸部淋巴結，131組區域淋巴結(分別位于Ⅰ區4組，Ⅱ區40組，Ⅲ區40組，Ⅳ區28組，Ⅴ區10組，Ⅵ區9組)，共有12組淋巴結術后經過病理檢查證實有轉移(Ⅱ區5組，Ⅲ區5組，Ⅳ區2組)，其中1組術前18F-FDG PET/CT未能發現轉移灶；119組區域淋巴結術后病理證實無轉移淋巴結，其中115組淋巴結18F-FDG PET/CT準確診斷，4組淋巴結18F-FDG PET/CT檢測結果假陽性。因此，以患者為單位，18F-FDG PET/CT在檢測喉癌頸部轉移淋巴結的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性分別為100.0%(8/8)、88.46%(23/26)、72.73%(8/11)、100.0%(23/23)、91.18%(31/34)；以區域淋巴結為單位，其敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性分別為91.67%(11/12)、96.64%(115/119)、73.33%(11/15)、99.14%(115/116)、96.18%(126/131)。

注：①PET橫斷層面；②同機平掃CT發現左側轉移淋巴結；③左側頸部見腫大淋巴結影，伴FDG攝取增高，最大SUV約7.8。圖1 18F-FDG PET/CT及頸部CT發現轉移病灶

3 討 論

文獻[10]報道，聲門上型喉癌患者進行擇區頸淋巴結清掃隨訪2年后，患者的復發率為5.00%，而未行頸清掃的患者復發率則高達25%。Y.K.Lu等[11]也指出，淋巴結轉移的存在是頭頸癌(HNC)患者治療后遠處轉移和局部控制的重要預測因素之一。淋巴結的精確診斷對于指導后續分期和治療至關重要，所以頸部轉移淋巴結的處理為喉癌患者治療成敗以及改善預后的重要一環。

喉癌以手術及放化療的綜合治療為主，術前根據腫瘤侵犯的具體位置、范圍及分期采取不同的手術方式，對于轉移淋巴結的處理也要根據侵犯情況采取不同的方式。2014年喉癌外科手術及綜合治療專家共識[12]中針對頸部淋巴結清掃提出：喉癌淋巴結轉移最多見的為Ⅱ～Ⅳ，Ⅴ區轉移較為少見。對于術前頸部查體、B超、增強CT、MRI等檢查未發現頸淋巴結轉移(cN0)的患者，聲門上型喉癌早期(T1～T2期)患者行同側/對側Ⅱa、Ⅲ區頸淋巴結清掃，是否采用雙側頸淋巴結清掃取決于原發灶是否跨過中線，如果病變僅偏一側，建議采用單側清掃，聲門及聲門下型均可觀察；對于T3～T4期患者，聲門上型喉癌行雙側Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區/Ⅱa、Ⅲ區，聲門型及聲門下型同側Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區。對于cN1-3的T1～T4患者，根據轉移淋巴結所在位置清掃Ⅱ-Ⅳ/Ⅱ-Ⅴ區，但應遵循一個原則，根據腫瘤侵犯范圍決定保留副神經、頸內靜脈及胸鎖乳突肌，對于聲門下型以及聲門下侵犯的患者需清掃包括同側氣管食管淋巴結(Ⅵ區)。為了減少術后復發的幾率，對于喉癌(cN0)患者手術時常規行淋巴結清掃，但術后經過病理結果對照，46%～72%病人無病理學淋巴結轉移。鑒于行淋巴結清掃耗時約0.5～1.5 h，為了減少手術時間、術區暴露時間、術中感染機會、術后感染的發生，術前可行18F-FDG PET/CT評估有無頸部淋巴結轉移。對于惡性腫瘤，18F-FDG PET/CT常表現為高代謝，主要是因為不同的腫瘤細胞具有不同的代謝活動，不同的代謝活動又具有不同的代謝方式，而18F-FDG PET/CT需根據不同的代謝方式選擇不同的示蹤劑，通過分析示蹤劑攝取情況來了解其代謝，為診斷提供依據[13]，絕大多數惡性腫瘤對葡萄糖需求大，選擇的18F-脫氧葡萄糖可標記細胞內存留葡萄糖，從而在腫瘤細胞內滯留量大，從而表現為高代謝。而血糖、炎癥、生理因素等某些影響攝取的因素對最終的結果有影響，則有學者要求18F-FDG PET/CT掃描前至少禁食4～6 h、血糖水平波動在70～150 mg/dL[13-15]。

近年來，對于喉癌的術前診斷，也逐步使用18F-FDG PET/CT來評估腫瘤細胞侵犯的范圍以及頸部淋巴結轉移的情況，有文獻[16]報道，18F-FDG PET/CT不僅可以對絕大多數喉癌做出明確診斷，而且可以清楚顯示腫瘤的侵犯范圍、檢出腫瘤轉移灶，對喉癌的診斷及臨床分期均具有重要的應用價值。有多項研究[17-21]顯示，對于HNC的頸部轉移淋巴結，18F-FDG PET/CT的特異性和敏感性均顯著高于普通CT和MRI，可以在早期通過小轉移淋巴結的高代謝特征來檢測小轉移淋巴結[20]，克服了普通CT以淋巴結大小作為診斷標準的限制，對轉移淋巴結的診斷提升了正確率。通常采用標準化攝取值(SUV)進行評價，腫瘤通過對病灶處設定感興趣區(ROI)，使用計算機程序計算出該部位的最大標準攝取值(SUVmax)，一般SUVmax≥2.5考慮為惡性，或者通過目測來診斷。

本次研究中，對34例喉癌患者術前行18F-FDG PET/CT，均根據頸部淋巴結清掃原則進行清掃，術后病理與18F-FDG PET/CT結果對照，分析結果示18F-FDG PET/CT對喉癌頸部淋巴結轉移的敏感性、特異性和準確性分別為100.0%、88.46%、91.18%，以區域淋巴結為單位分別為91.67%、96.64%、96.18%，這與呂茵等[22]研究結果相比較，具有更高的靈敏度及準確性，可見18F-FDG PET/CT在喉癌頸淋巴結轉移的診斷中有重要的臨床價值。在本次研究中，無論是以患者為單位，還是以區域淋巴結為單位，18F-FDG PET/CT在診斷頸部轉移淋巴結均具有極高的靈敏度，但也存在假陽性及假陰性。血糖、炎癥、某些生理性因素會對最終結果有影響，在本次研究中有3例假陽性患者，術后經過病理證實為2例炎癥所致，考慮為炎性細胞集聚后消耗能量，導致葡萄糖攝取過多而引起，1例為周圍肌肉組織和纖維脂肪組織中的癌結節，淋巴結外轉移癌結節 (EM) 是指在與腫瘤原發灶和區域淋巴結均不相連續的軟組織結節中出現腫瘤細胞 (直徑>2 mm，形狀類似淋巴結，但無淋巴組織而有腫瘤[23]，以此看出，無論腫瘤細胞存于何處，18F-FDG PET/CT均可追蹤腫瘤細胞，從而做出診斷，其對于軟組織結節中的腫瘤細胞也有一定的診斷價值，當然，由于例數較少，還需進一步研究證實。有學者[22]認為出現假陰性的原因可能與腫瘤的攝取程度、生長方式、組織學類型，以及病灶的大小、機體的免疫有關，本次研究中以患者為單位的研究中并未出現假陰性患者，而以區域淋巴結為單位的出現1組假陰性，分析其原因可能為該區轉移淋巴結較小，腫瘤細胞對葡萄糖的攝取較少所致。

綜上所述，結合其他研究及本次研究表明，18F-FDG PET/CT對喉癌頸部轉移淋巴結的診斷準確度及敏感性極高，具有一定的預測價值，且已有相關文獻[9-24]報道可以作為喉癌術前診斷的一項檢查方法，為喉癌的分期及手術提供幫助，具有一定的指導價值，可減少喉癌患者行頸部淋巴結清掃所導致的手術時間長、術后感染率增高等的不足，但因本次研究例數較少，且未能明確針對喉癌分型來研究，因此，以后需要收集更多的研究例數，針對分型做出進一步的分析，為后期喉癌患者的治療提供更多的幫助，減輕患者的痛苦。