基于Triangle模型構建社區居家老人健康狀況分層分級管理體系

房叮當　徐錦江

【摘 要】目的：建立適合社區居家老人健康狀況分層分級管理指標體系，通過對社區居家老人的健康情況進行分層、分級管理，促進對老年人疾病的有效防控。方法：參考Triangle慢性疾病分層分級管理模型、國內外文獻、健康管理專家的意見初步制定社區居家老人健康狀況相關層級隨訪問卷調查表，通過電子信箱及面對面的方式進行了兩輪專家函詢，最終構建了社區居家老年人健康狀況分層分級管理指標體系。結果：兩輪專家的積極系數為93%、100%，權威系數為0.91、0.92，協調系數為0.521、0.615。經2輪咨詢最終確定居家老人健康狀況分層分級管理指標體系共包括6個一級指標、36個二級指標。結論：通過調查可知各指標變異系數小、專家認可率高。運用德爾菲專家咨詢法構建的社區居家老人健康狀況分層分級管理指標體系是可行的。

【關鍵詞】居家老人;健康狀況;健康管理;分級

【中圖分類號】R256.21【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）09--01

我國老年人口基數大且正處于人口快速老齡化時期[1]，老年人慢性病發病率高達69.13%，共病率為43.65%[2]，而我國目前最主要的養老模式是居家養老[3]，且老年患者住院期間有分級的護理管理標準，而出院后的老年患者及社區居家老人尚無分級管理標準。這種情況促使我們制定一個適用于居家老年人健康狀況分層分級管理指標體系，以便更有效的對社區居家老人健康狀況進行管理。本研究基于文獻回顧、Triangle模型、通過德爾菲法構建了社區居家老年人健康狀況分層分級管理指標體系，主要是根據患病情況、疾病危險因素、日常生活能力、營養狀況、抑郁評分，自我管理能力等進行分層，并根據不同的分層制定了相應的分級管理措施。

1 Triangle分層分級管理模型概述

Triangle模型是由加利福尼亞的一家管理照護機構提出的慢性病分層級管理模型[4]。它將患者分為平穩層、中危層、重癥層，再按層級的不同給予不同比例的專業護理和自我授權管理。在我國運用Triangle分層分級對高血壓患者進行出院延續護理可有效控制患者血壓，提高患者自我管理能力[5]，Triangle慢性疾病分層分級管理模型在尿毒癥血液透析門診患者的應用中取得較好效果[6]。

2 研究方法

2.1 成立研究小組 本課題小組由5名組員組成，1名從事健康管理、老年護理的教授，2名從事健康管理的主管護師，2名護理學碩士研究生，5名組員主要負責查閱文獻，專家函詢問卷的編制、發放、回收，數據的錄入，分析。

2.2 編制函詢問卷 通過查閱文獻、專家半結構化訪談、小組討論形成初始專家問卷。問卷主要包括三部分，第一部分為致專家信說明本研究的目的、填寫要求。第二部分為社區居家老年人健康狀況分層分級管理問卷調查表，包括分層指標23項，分級管理指標14項。采用Likert-5級評分法，按其重要程度分為很重要、重要、一般、不重要、很不重要5個等級，依次賦值5分、4分、3分、2分、1分，并表示是否認可該指標。第三部分為專家基本情況調查表，包括基本信息及對本研究的熟悉程度（Cs）、判斷依據（Ca）。

2.3 選擇專家 德爾菲法所指專家一般是指在該領域從事10年專業人員， 一般15～50人為宜 ，專家的遴選是德爾菲法成敗的關鍵[7]。因此根據本研究目的和特點，選擇三甲醫院從事健康管理的專家25名。專家納入標準：（1）從事健康管理工作10年以上;（2）中高級職稱;（3）在健康管理方面有較高的學術水平;（4）能持續參加本課題的專家咨詢。

2.4 實施函詢 2019年3月至5月共進行了兩輪函詢。將函詢表用電子郵件及當面發放的形式發送給專家并告知填寫要求?；厥諉柧砗?，依據專家對各項指標的重要性選擇，計算各指標重要性賦值均數、標準差、變異系數及對指標的認可率。指標保留標準為： （1） 重要性賦值均數>3.50;（2） 認可率>70%;（3） 變異系數<0.25[8]。匯總分析后，形成第二輪專家函詢問卷，進行第二輪專家函詢，發放問卷、回收問卷、對問卷結果進行統計分析。

2.5 統計學方法 將數據錄入Excel，雙人核對，采用SPSS 19.0對數據進行統計分析。對專家的一般資料進行描述性統計分析。計算專家權威系數并對各指標的均數、標準差、CV、專家認可率進行統計描述。

3 結果

3.1 專家基本信息 25名專家中高級職稱16名，中級職9名;碩士研究生 12名、本科生13名;工作年限10～15年15名，工作年限>15年10名;年齡34～58歲，中位年齡40.6歲。

3.2 專家積極性 專家積極系數用問卷回收率表示，第一輪專家咨詢發出27份，回收25份，專家積極系數為93%。第二輪咨詢發出25份，回收25份，積極系數100%。

3.3 專家權威性 用權威系數（Cr）來表示專家的權威程度，權威系數（Cr）由判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）來決定，它們的關系是Cr=（ Ca+Cs ）/2 。兩輪函詢中專家的權威系數分別為0.91、0.92，一般認為專家權威系數（Cr）值>0.70時，研究結果可靠[9]。

3.4 專家協調系數 專家意見的協調程度主要通過變異系數（CV）和肯德爾協調系數（KendallsW）來反映。CV反映專家對各級指標重要性的波動程度，W反映專家對所有指標重要性評分的一致性程度。一般W的取值為0～1，越接近1協調性越好。專家意見協調程度見表1。

3.5 指標確認 經過對第一輪專家咨詢的結果進行統計分析，結合專家意見，經小組討論將符合剔除標準的分層標準中A9、B7、C7指標剔除，將一級指標中分層名稱由“重癥層-高危層-平穩層”改為“高危層-中危層-低危層”。2輪咨詢后確定了居家老人分層分級管理指標體系，包括一級指標6個、2級指標36個。分層指標中滿足一條即可，當滿足多個指標時以最高層標準為準。各指標內容均數、標準差、CV、認可率見表2。

4 討論

4.1 社區居家老人健康狀況分層分級管理指標體系可靠性分析 本研究函詢專家涉及健康管理、老年教育、老年護理領域，說明專家具有較高學術專業性。兩輪問卷有效回收率分別為93%、100%，說明專家對本研究積極程度高。專家權威系數為 0.91、0.92，表明專家權威程度高。專家意見協調系數為0.521、0.615（P<0.01），兩輪咨詢變異系數均值為0.12、0.09，表明專家意見較一致，函詢結果科學、可信。

4.2 社區居家老人健康狀況分層分級管理指標科學、可行 在第一輪專家咨詢中，分層標準中的A9項健康素養低、B7項健康素養一般、C7項健康素養高的CV >0.3，專家認可率< 60% ，表明專家分歧大，根據篩選標準，剔除這3項指標。專家否定原因是，雖然健康素養與健康狀況存在正相關關系[10]，但是受年齡、文化程度影響較大，因此不予采用。在分層管理指標中D1、D6、F6、E4項指標專家認可率<70%，專家認為很多慢性病需要持續的藥物治療，疾病的急性發作期門診隨訪時間應該調整，根據專家建議，D6、F6、E4增加對服藥依從性的評估，對分級管理中D1指標補充添加“對于對處于疾病的急性發作期的病人首次半月隨訪，以后及時評估調整健康管理方案”。在分級管理指標中除了定期的門診隨訪外，同時利用信息技術對檢查數據進行實時更新，建立微信群及公眾號對老人健康狀況及時評估，并進行答疑解惑，這確保了居家老人健康狀況分級管理實施的可行性。

4.3 研究的不足及未來研究方向 本研究以Triangle分層分級管理模型為理論基礎，以德爾菲專家為研究手段構建了社區居家老人健康狀況分層分級管理指標體系。建立指標體系的目的是為了對社區居家老人進行分級管理，但我國老年人口基數大，健康狀況，因此仍需進一步的實測，以進一步對社區居家老人指標體系進行改進和完善。

參考文獻

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