超腕小夾板固定治療老年骨質疏松性橈骨遠端骨折的效果

邵小武 李倫 許金強

[摘要]目的 探討超腕小夾板固定治療老年骨質疏松性橈骨遠端骨折的效果。方法 回顧性分析2016年5月～2018年5月我院收治的105例老年骨質疏松性橈骨遠端骨折患者的臨床資料，按照治療方法的不同將其分為超腕小夾板固定組（n=54）和石膏固定組（n=51）。兩組治療后隨訪3個月，比較兩組的腕關節功能和骨密度。結果 超腕小夾板固定組的改良Mcbridge腕關節評分標準及Sanniento影像學評分優良率為74.1%和87.0%，高于石膏固定組的51.0%和72.5%，差異均有統計學意義（P<0.05）。隨訪3個月后比較兩組的X線平片資料，小夾板組的掌傾角、尺偏角、尺橈骨間距均大于石膏組，差異有統計學意義（P<0.05）。比較治療前及治療3個月后骨密度值變化，超腕小夾板固定組骨密度值變化小于石膏固定組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 超腕小夾板固定治療老年患者骨質疏松性橈骨遠端骨折的臨床效果優于石膏外固定法，應在臨床加以推廣。

[關鍵詞]超腕小夾板;骨質疏松;保守治療;骨密度

[Abstract] Objective To investigate the effect of super-wrist splinting in the treatment of elderly patients with osteoporotic distal radius fracture. Methods The clinical data of 105 elderly patients with osteoporotic distal radius fractures admitted to our hospital from May 2016 to May 2018 were retrospectively analyzed. According to different treatment methods， they were divided into super-wrist splint fixation group （n=54） and the cast group （n=51）， the two groups of patients were followed up for 3 months after treatment， the wrist function and bone density of the two patients were compared. Results The improved Mcbridge wrist scores and Sannento imaging scores were 74.1% and 87.0% in the super-cleft splint-fixed group， both were higher than the plaster-fixed group of 51.0% and 72.5%， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After 3 months of follow-up， the X-ray plain film data of the small splint group and the gypsum group were compared. The difference of the palm tilt angle， the ulnar angle and the ulnar and radial bone spacing of the small splint group were larger than that of the gypsum group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The changes of bone mineral density before treatment and after 3 months of treatment were compared. The change of bone mineral density in the super-wrist splint fixation group was smaller than that in the plaster-fixed group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The clinical effect of super-small splint fixation in the treatment of osteoporotic distal radius fractures in elderly patients is superior to the external fixation of gypsum， and should be promoted and applied in the clinical of brittle fractures of the distal radius.

[Key words] Super wrist splint; Osteoporosis; Conservative treatment; Bone density

橈骨遠端骨折（distal radius fracture）被認為是上肢骨折中最常見的骨折之一[1]，近些年隨著社會老齡化趨勢的發展，發病率有明顯上升，成為臨床研究熱點。因老年人骨質強度下降，受低強度暴力仍有較大骨折風險[2]，骨質疏松性橈骨遠端骨折（稱為橈骨遠端脆性骨折）多為不穩定性粉碎性骨折，易累及關節面，且因骨強度不足，內固定失效可能性較大。目前手法復位小夾板固定和石膏外固定被認為是最有效且對患者生活影響最小的保守治療方式。但關于以上兩種治療方式的選擇及優劣性比較，目前尚沒有定論[3-4]。筆者認為因保守治療要腕關節長時間制動，導致患處骨質丟失嚴重，對有骨質疏松基礎疾病的患者，如無法有效應對此問題，盡管骨折愈合，二次骨折概率仍然非常高。本研究認為中醫骨傷科采用小夾板固定，定期調整夾板張力及在適當時機進行關節松動訓練，在更快恢復關節功能的同時不輕易影響骨折端對位對線，且因為可早期進行功能鍛煉，在一定程度上能起到抗骨質疏松的作用，在預后能獲得更好的臨床效果。本研究探討手法復位后外固定效果、手法復位固定后腕部骨質疏松情況及功能恢復情況，現報道如下。

復位后3個月，小夾板組Mcbride腕關節功能評分的優良率為87.0%，高于石膏組的72.5%，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組手術前后骨密度值的比較

兩組術前的骨密度值比較，差異無統計學意義（P>0.05）;石膏組術后3個月的骨密度值低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;小夾板組手術前后的骨密度值比較，差異無統計學意義（P>0.05）;小夾板組術后3個月的骨密度值低于石膏組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

老年患者的橈骨遠端骨折發生率高，其病理特點具有特殊性，治療方法有較大爭議。目前常用的治療方法有兩種：保守治療采用手法復位外固定及手術治療切開鋼板螺釘內固定[9]。采用傳統手法復位可獲得滿意的復位，但手法復位橈骨遠端骨折難以達到解剖復位，外固定后容易松動，即使手法整復后獲得良好復位，在骨折愈合過程中也會因為外固定強度不足、骨質疏松而導致再移位或橈骨短縮。但因為骨質丟失嚴重，盡管實施內固定手術治療，仍有較大風險因螺釘把持力不足導致內固定失效。目前有眾多研究表明對骨質疏松患者，橈骨骨折后盡管骨折端畸形愈合仍對患者的腕關節活動度產生較小影響[10-11];且還有研究表明通過手術治療盡管能使橈骨骨折端解剖復位，但患者的腕關節活動度及各方面效果與保守治療比較亦無明顯優勢[12]。盡管進行內固定手術治療，手術部位因骨折疏松，內固定裝置容易產生應力遮擋，在下一次接受低強度暴力時非常容易產生二次骨折。而預防二次骨折是診療骨質疏松性骨折中重要的一環，除抗骨質疏松藥物治療外，如何通過優化治療方案，獲取最少的并發癥也是需要思考的問題。所以針對橈骨遠端脆性骨折，筆者認為手術內固定治療并非唯一治療金標準。橈骨遠端脆性骨折患者與年輕骨折患者不同，預后并不需要接受高強度的體力活動或者精細的關節活動;這類患者的治療以恢復日常生活自理能力為主要目的，對高強度活動和精細活動方面的要求相對較少。而年紀大患者，進行手術內固定治療前接受麻醉治療風險較年輕患者高，非手術治療可有效降低治療風險。而且手法復位后用石膏或夾板外固定，操作簡單，不破壞骨折周圍的血供，相對而言更有利于骨折的愈合且患者滿意度更高、更好地恢復生活[13]。

本研究結果顯示，影像學資料中，分別評估超腕小夾板固定組和石膏外固定組的固定效果。掌傾角、尺偏角和橈骨莖突與尺骨莖突間的差距以及Stewart改良的Sanniento評分，超腕小夾板組的效果均優于石膏組（P<0.05）。這可能與用石膏外固定治療橈骨遠端骨折，肢體腫脹消退后，則因不能及時更換石膏出現固定松動，或在更換石膏的操作中，骨折再移位，骨折復位后角度丟失等多方面綜合因素相關。而小夾板固定則能保持骨折斷端相對穩定在同一平面，使腕部關節面平整，在固定過程中張力相對恒定，且定期進行夾板松緊度調整有效維持骨折端壓力，減少骨折塊間發生移位，也避免第二次更換石膏時，在操作中發生再移位。

本研究結果提示，小夾板組在功能恢復和抗骨質疏松程度上與石膏組對比均有優勢?？构琴|疏松治療并不全是使用藥物，骨折治療過程中盡早進行功能鍛煉也是抗骨質疏松的有效方法。石膏外固定后由于長期制動，早期失去功能鍛煉的機會，使腕關節僵硬、纖維化，功能恢復差[14]。而長時間的制動升高骨吸收程度，成骨受到抑制，骨鈣丟失，骨密度下降，進一步加重了骨質疏松。與之不同的是，超腕小夾板固定治療在能在有效的外固定條件下，避免因長時間維持掌屈位固定而導致神經、血管損傷及伸肌腱緊張，屈肌腱攣縮粘連等問題，導致腕關節功能活動障礙[15]。更重要的是老年患者如能早期行手指關節及肩肘關節訓練，對患者保持骨密度，治療老年嚴重骨質疏松性骨折意義重大。治療骨質疏松性骨折并不真正在于如何百分百地恢復骨折對位對線，如讓患者在預后更好地生活才是真正的目的。在骨質疏松性骨折的診療思維中，如何有效地預防二次骨折也是非常重要的一部分。本研究中小夾板組在經治療后骨強度下降較石膏組有明顯優勢（P<0.05），相信在預防二次骨折也有相應的優勢，但需要真正明確其中的關系，仍然需要進一步的研究落實。在文章撰寫過程中只提取了研究復位后3個月的隨訪資料，但病例觀察仍在進行中，在此基礎上繼續進行中遠期隨訪研究，觀察患者中遠期的生活質量及并發癥情況，希望為骨質疏松性骨折的診療及流行病學總結更好的臨床經驗。

綜上所述，采用小夾板固定治療橈骨遠端脆性骨折，有利于腕關節的功能恢復，同時能減少患肢骨量的丟失。但對于如何有效減少骨折后骨量丟失情況，仍要更長期的隨訪及進一步研究。與此同時，在骨質疏松性骨折的診療中，如何通過有效手段防治二次骨折的發生也是我們目前正在討論研究的內容。

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（收稿日期：2019-06-20? 本文編輯：崔建中）