聲輻射力彈性成像聯合超聲造影對甲狀腺濾泡型腫瘤的診斷價值

李寧，楊麗春，王麗偉，丁林

甲狀腺濾泡型腫瘤包括甲狀腺濾泡狀癌(follicular carcinomas，FC)和甲狀腺濾泡狀腺瘤(follicular adenomas，FA)兩種亞型[1]。大部分甲狀腺結節通過彩色多普勒超聲和細針抽吸活檢(fine needle aspiration biopsies，FNAB)能得到正確診斷。然而對于甲狀腺濾泡型腫瘤無論超聲還是FNAB均不能達到滿意的診斷效果[2]，因此，探究更加有效的診斷方法對甲狀腺濾泡型腫瘤的良惡性鑒別具有重要意義。聲輻射力脈沖彈性成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)可以定量獲取組織的軟硬度，Zhang等[3]的研究證實ARFI對甲狀腺腫塊良惡性的鑒別具有一定價值。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)通過注射造影劑以實時、動態、高效顯示動脈期增強效應，從而使超聲可顯示出微循環灌注水平的血流，對普通超聲難以鑒別的腫瘤的診斷具有一定優勢[4]。本研究通過ARFI聯合CEUS對甲狀腺濾泡型腫瘤的良惡性進行鑒別診斷，旨在探討兩種檢查技術的聯合對甲狀腺濾泡型腫瘤良惡性診斷準確性的提升價值，為臨床診斷提供參考。

材料與方法

1.研究對象

選擇2016年2月-2018年8月我院行ARFI和CEUS檢查的128例濾泡型甲狀腺腫瘤患者作為研究對象，全部患者均經術后病理證實，并分為濾泡狀腺瘤組和濾泡狀癌組。病例納入標準：①根據2015年美國《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》符合濾泡型甲狀腺腫瘤的診斷標準[5]；②均具有手術指征且經手術治療；③均具有明確的術后病理結果；④年齡低于70歲。病例排除標準：①存在甲狀腺內科合并癥；②存在頸部射頻消融或手術治療史；③存在嚴重內科合并癥或慢性疾??；④對超聲造影劑過敏者；⑤妊娠期或分娩不足一年的患者。本研究共納入128例患者，其中男48例，女80例，平均年齡(45.64±6.48)歲。該研究獲倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

2.檢查方法

采用德國西門子S2000helx彩色多普勒超聲診斷儀，彈性成像檢查采用ARFI的聲觸診組織成像(virtual touch tissue imaging,VTI)技術，造影劑選用第二代超聲造影劑 SonoVue。檢查時囑患者取仰臥位，充分暴露頸部甲狀腺及周圍淋巴結檢查區域，檢查過程中囑患者平靜呼吸，避免做吞咽動作，選擇可同時顯示完整病灶及周邊正常甲狀腺組織的清晰切面。首先行二維超聲檢查，記錄腫瘤直徑和回聲情況。找到腫瘤最大切面后，轉換至ARFI的VTI模式，選擇最佳取樣框，囑患者屏住呼吸，圖像穩定后凍結圖像，獲取彈性圖像。然后轉換至CEUS模式，經左肘淺靜脈快速推注2.4 mL SonoVue 微泡混懸液，靜推生理鹽水5 mL沖管，實時觀察病灶灌注情況及回聲強度的變化，同時存儲圖像。以上所有操作均由我院經驗豐富的超聲醫師完成，均符合操作規范，每個病例均由專人在相同條件下在同一臺超聲儀上完成。

彈性評分和CEUS評分:按照VTI檢查5分法評分標準進行彈性評分：病灶整體或大部分顯示為綠色為1分；病灶中心為紅色，周邊表現為綠色為2分；病灶綠色和紅色的面積相近為3分；病灶整體為紅色或其內有少許綠色為4分；病灶及周邊組織均顯示為紅色，內部伴有或不伴有綠色為5分[6]。CEUS陽性指標：①不完整環狀增強；②病灶不均勻增強；③結節周邊開始增強的時間晚于實質強化的時間；④結節內部開始增強的時間不早于實質強化時間；⑤結節周邊峰值強度與實質比較呈低或等回聲；⑥結節內部峰值強度與實質比較呈低回聲。陰性指標：①環狀增強；②病灶均勻增強；③結節周邊開始增強時間早于實質強化時間；④結節內部開始增強時間早于實質強化時間；⑤結節周邊峰值強度與實質比較呈高回聲；⑥結節內部峰值強度與實質比較呈高回聲。陽性指標記1分，陰性指標記0分，CEUS評分總分為6分[7]。

3.統計學分析

采用SPSS 19.0和Medcalc軟件進行統計學分析。計量資料以均值±標準差表示，計數資料用例數表示。計量資料的組間比較采用t檢驗，計數資料的組間比較采用χ2檢驗。建立受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線，通過比較曲線下面積(area under curve，AUC)來分析各指標單獨診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的價值，利用Logistic回歸模型分析彈性成像和CEUS的聯合診斷價值并根據約登指數的最高臨界點確定診斷界值。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.患者一般情況與甲狀腺濾泡型腫瘤良惡性的關系

本研究納入的128例患者中，經術后病理證實甲狀腺濾泡狀腺瘤86例，納入濾泡狀腺瘤組；甲狀腺濾泡狀癌42例，納入濾泡狀癌組。兩組患者的年齡、體質指數(body mass index,BMI)、性別、腫瘤直徑、腫瘤回聲差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。

2.彈性成像和CEUS對濾泡型甲狀腺良惡性腫瘤的檢查結果及評分

二維超聲顯示甲狀腺濾泡狀腺瘤呈橢圓形，邊緣清晰，內部為等回聲(圖1a)；VTI顯示腫塊周邊偏硬，內部硬度同腺體相似(圖1b)；CEUS提示腫塊增強模式為周邊環狀高增強，增強后腫塊與周圍腺體分界清晰(圖1c)；甲狀腺濾泡狀腺瘤病理可見含膠質的形態均勻的濾泡，核分裂像少見，無明顯異型性，包膜及濾泡結構完整，無血管浸潤(圖1d)。甲狀腺濾泡狀癌二維超聲顯示腫塊呈不規則形，邊緣模糊，內部為低回聲(圖2a)；VTI顯示腫塊內部偏硬，硬度高于周圍腺體(圖2b)；CEUS提示腫塊為低增強，增強后腫塊與周圍腺體分界不清晰(圖2c)；病理檢查可見濾泡由形態一致的細胞構成，其內含有膠質，存在無膠體的有巢細胞，無乳頭狀結構(圖2d)。VTI和CEUS對甲狀腺濾泡型腫瘤的評分結果見表2、3。

表1 濾泡狀腺瘤組與濾泡狀癌組患者的一般情況比較 (例)

表2 濾泡狀腺瘤組與濾泡狀癌組的彈性評分比較

注：χ2值=50.969，P值=0.000

濾泡狀腺瘤組的彈性評分以1～3分為主，濾泡狀癌組以3～5分為主，兩組彈性評分構成比的差異有統計學意義(χ2=50.969，P=0.000)。濾泡狀腺瘤組的CEUS評分以0～4分為主，濾泡狀癌組以2～6分為主，兩組CEUS評分構成比的差異有統計學意義(χ2=55.091，P=0.000)。

3.彈性成像和CEUS診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的ROC曲線分析

將彈性成像和CEUS對甲狀腺濾泡型腫瘤測得的評分建立ROC曲線，彈性評分診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的AUC為0.861，最佳診斷點為2分，診斷敏感度為95.24%，特異度為56.98%。CEUS診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的AUC為0.879，最佳診斷點為2分，診斷敏感度為83.33%，特異度為72.09%。彈性評分和CEUS聯合診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的AUC最高為0.938，顯著高于兩者單獨診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的AUC，差異有統計學意義(P<0.05)，聯合診斷的敏感度為95.24%，特異度為86.05%(表4、圖3)。

表3 濾泡狀腺瘤組與濾泡狀癌組的CEUS評分比較

注：χ2值=55.091，P值=0.000

表4 彈性成像和CEUS診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的ROC曲線分析結果

注：*表示與聯合比較，P<0.05。其中聯合vs彈性評分：Z=3.780，P=0.000；聯合vs CEUS評分：Z=3.490，P=0.000。

討 論

甲狀腺濾泡型腫瘤是甲狀腺腫瘤中的一種常見類型。早期對甲狀腺濾泡型腫瘤進行鑒別診斷對治療具有重要的指導意義。然而，由于濾泡型腫瘤的特殊性，無論超聲還是FNAB對鑒別診斷甲狀腺濾泡型腫瘤均有一定困難，所以探究更有效的鑒別甲狀腺濾泡型腫瘤的診斷方法非常重要?，F階段ARFI和CEUS已經廣泛應用于臨床，他們均優化了傳統超聲對疾病的診斷，提高了超聲對診斷疾病的準確性。ARFI通過其特定的成像方法可以定量獲得組織的軟硬度，根據組織軟硬度值對疾病進行診斷，使得診斷的準確性更高[8]。CEUS通過注射造影劑觀察組織的灌注情況，可以對普通超聲難以顯像的疾病進行診斷[9]。目前已有相關研究報道ARFI和CEUS可以用于甲狀腺腫瘤的診斷，并且可以提高診斷的準確性[10]。然而，對于甲狀腺腫瘤中的濾泡型腫瘤的研究較少，所以本研究聯合ARFI和CEUS對甲狀腺濾泡型腫瘤進行診斷，旨在探討兩種檢查技術的聯合對甲狀腺濾泡型腫瘤良惡性診斷準確性的提升價值。

本研究結果顯示，濾泡狀腺瘤組的彈性成像評分以1～3分為主，CEUS評分以0～4分為主；濾泡狀癌組的彈性成像評分以3～5分為主，CEUS評分以2～6分為主。彈性成像評分及CEUS評分在良惡性甲狀腺濾泡狀腫瘤中的分布差異均存在統計學意義。為了探討ARFI和CEUS對濾泡型甲狀腺腫瘤的診斷價值，本研究根據彈性成像和CEUS的評分構建ROC曲線，發現彈性成像評分診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的AUC為0.861，最佳診斷點為2分，診斷敏感度為95.24%，特異度為56.98%，這與Deng等[11]的研究結果基本相符。王丹等[12]的研究也證實了彈性成像做為傳統超聲的延伸可以提升甲狀腺結節的診斷效能。CEUS診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的AUC為0.879，最佳診斷點為2分，診斷敏感度為83.33%，特異度為72.09%。該結果說明單獨采用CEUS對甲狀腺濾泡型腫瘤的診斷具有一定參考價值，Jiang等[13]的研究也發現CEUS對普通超聲難以鑒別的甲狀腺占位具有更佳的診斷優勢。

為了進一步提高對甲狀腺濾泡型腫瘤的診斷準確性，本研究利用Logistic回歸模型建立彈性成像和CEUS聯合診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的ROC曲線，結果發現彈性成像評分和CEUS聯合診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的AUC最高為0.938，顯著高于兩者單獨診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的AUC；聯合診斷的敏感度為95.24%，特異度為86.05%，均高于兩者單獨診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的敏感度和特異度。這一結果說明ARFI聯合CEUS診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的效能最高，可以作為理想的診斷指標。

本研究證明了ARFI聯合CEUS診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的準確性優于該兩種技術單獨診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的準確性。但由于本研究樣本量較小且研究對象局限于甲狀腺濾泡型腫瘤，所以利用ROC計算得到的AUC、敏感度以及特異度均無法直接應用于臨床。筆者計劃進一步納入更完整的研究對象，包括常見的甲狀腺乳頭狀癌以探討ARFI聯合CEUS診斷甲狀腺濾泡狀癌的準確性。

綜上所述，相對于ARFI以及CEUS單獨診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的良惡性，ARFI聯合CEUS能夠獲得更高的診斷準確性，可為甲狀腺濾泡型腫瘤的治療提供更多依據。