自體牙冠在前牙即刻種植修復中的應用

劉艷 朱靖愷 胡文軍 鄧再喜 馬威

德國學者Schulte等[1]在1978 年第一次進行了“即刻種植”。拔牙后即刻種植可以減少手術次數、縮短就診周期，并能保留唇頰側牙槽骨壁，減少骨吸收。很多研究顯示種植成功率高達95%，與延期種植相當。

然而，在即刻種植初期種植后的創口多采用愈合帽穿齦覆蓋、減張嚴密縫合或者軟組織移植進行創口封閉，既增加了手術創傷，又不能滿足美觀需求，同時也喪失了軟組織維持的最佳時機。 前牙區和諧的“紅白色美學”效果往往很難獲得，需要考量以下3 個關鍵因素：種植體周骨組織的保留或重建、軟組織維持塑形以及牙冠顏色形態的和諧重建。目前臨床上即刻修復多采用樹脂、熱(自)凝的聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)、CAD/CAM切削或者PEEK材料制作過渡義齒，這類過渡義齒牙冠的顏色、形態以及質地較之天然牙存在很大差異，與鄰近天然牙存在較大反差。本研究利用患者保留失敗的天然牙牙冠制作自體牙冠即刻修復體，巧妙的保存了原天然牙的牙冠外形，天然牙根重現與同名牙一致的穿齦解剖形態，從生理學角度最大程度的保留了余留骨組織，維持了拔牙窩周圍的軟組織結構，使患者在短時間內即可獲得良好的美學效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入患者12 名，年齡19～38 歲，男性5 例，女性7 例。單牙缺失(均為中切牙缺失)10 例，多牙缺失2 例。 共植入種植體14 枚，過渡義齒共修復15牙單位。

術前進行口內檢查，拍攝CBCT，評估種植區軟硬組織的情況以及鄰近的重要解剖組織。種植術前常規化驗檢查，并簽署手術知情同意書。

本研究分為2 組，患者擬拔牙牙冠保留良好者納入自體牙冠即刻修復組，牙冠不完整或缺失者納入PMMA即刻修復組。2 組均采用BLT種植體(Straumann公司，瑞士)和Active種植體(Noble Biocare公司，美國)。隨訪時間5～17 個月。

具體種植體植入的牙位及種植體數量見表 1。

表 1 即刻修復義齒評估牙位及種植體數量(個)

Tab 1 Number and location of immediate implant placement(n)

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植入牙位自體牙冠組PMMA組單顆中切牙5牙位5牙位2顆中切牙2牙位0牙位連續3顆以上0牙位3牙位合計7牙位8牙位BLT種植體12NobelAcctive種植體65

注：其中自體牙冠組1 名患者缺失11、21植入兩枚種植體，行兩種植單冠修復； PMMA組1 名患者缺失11、 21、 22牙植入兩枚種植體，行種植固定橋修復

1.2 納入標準

①口腔衛生狀況良好，牙周組織健康; ②不吸煙，無全身系統性疾病; ③種植區唇側骨壁完整并且為厚壁生物型(> 1 mm); ④前牙厚齦生物型; ⑤種植區無急性炎癥; ⑥種植區根尖區以及腭側有足夠骨組織可以保證種植體正確三維位置的植入以及良好的初期穩定性。

1.3 臨床過程

術前準備：患者口內拍照、術前CT。取藻酸鹽印模灌注研究模型。若研究模型上擬拔牙天然牙冠存在，稍微調整后直接行技工硅橡膠印模記錄牙冠形態以及與鄰牙位置關系；若研究模型上擬拔牙天然牙冠缺失或缺損，診斷蠟型恢復后技工硅橡膠印模記錄蠟型形態(圖 1)。

即刻種植過程：局部浸潤麻醉，微創拔除患牙，仔細搔刮去除牙槽窩內肉芽組織及牙周膜，大量生理鹽水沖洗；探查牙槽窩骨壁的完整性；球鉆稍偏腭側定位，常規植入種植體；記錄種植體植入扭矩。取模柱就位，光固化樹脂材料將取模柱與鄰牙連接后固化，轉移種植體三維位置。取模柱取出后旋上替代體交技工中心，利用研究模型行即刻修復。骨膠原(Bio-collagen，蓋氏，瑞士)植入頰側骨壁與種植體之間的跳躍間隙。

1.4 評價指標

圖 1 模型準備

1.4.1 紅色-白色美學評估(PES-WES) 人在微笑過程中所呈現的牙齒特征、牙齦組織及唇齒關系，構成了“紅白美學”的3 個主要因素。紅色-白色美學標準(PES-WES)中，PES包括：近中齦乳頭、遠中齦乳頭、邊緣齦水平、牙槽嵴缺損、軟組織形態、軟組織顏色和軟組織質地[2]。其中近中齦乳頭和遠中齦乳頭按照完整、不完整、缺失進行評價，其他指標則是通過與鄰牙或相近的牙進行對比評價；WES包括：牙冠形態、牙冠外形輪廓、牙冠質地、牙冠顏色和牙冠透明度，同樣通過與鄰牙或相近的牙進行對比評價。

PES-WES通過2-1-0評分系統進行評分：2 分代表齦乳頭完整或與鄰牙的差異最??； 0 分代表齦乳頭缺失或與鄰牙的差異大。PES最高分為14 分，WES最高分為10 分。同一名研究醫生對研究對象進行評估，每顆牙齒紅色-白色美學數值相加以總體得分進行比較。

圖 2 采用自體牙片進行個性化過渡義齒修復過程

1.4.2 患者滿意度調查 患者滿意度調查包括患者對治療過程中的舒適程度以及美觀滿意程度，設定4 個等級：非常滿意(4 分)、滿意(3 分)、一般(2 分)、不滿意(1 分)。以問卷的形式進行調查。

1.5 統計學分析

2 結 果

2.1 紅色-白色美學評估(PES-WES)結果

紅色美學評估：所有即刻修復均愈合良好，種植體未見松動。無感染癥狀。紅色美學部分在種植初期由于手術激惹存在稍有紅腫現象，PMMA組和牙冠組在即刻修復體戴入即刻，前牙紅色美學(PES)平均值分別為(7.88±0.641)、(7.43±0.535)；經過10 d的愈合最終牙齦顏色與鄰近組織一致，無紅腫、無滲出或瘢痕存在，即刻修復后10 d，PMMA組和自體牙冠組前牙紅色美學(PES)平均值分別為(11.50±0.756)、(11.00±1.291)；經過5 個月牙齦塑形，牙齦穿齦輪廓良好，與鄰牙和諧一致，形態平整，質地均勻堅韌有效地保留了原有的牙齦乳頭形態和高度。即刻修復后5 個月PMMA組和自體牙冠組前牙紅色美學(PES)平均值分別為(12.50±0.756)、(12.14±0.690)。

采用重復測量的方差分析法對2 組的紅色美學值進行比較分析，所得到的結果見表 2。

組 別n當天10d5個月PMMA組87.88±0.64111.50±0.756①12.50±0.756①②牙冠組77.43±0.53511.00±1.291①12.14±0.690①②F值F組間=2.384,F時間=166.935,F交互=0.036P值P組間=0.147,P時間=0.000,P交互=0.964

注：① 與當天在5%水平差異顯著，②: 與10 d在5%水平差異顯著；兩兩比較采用LSD法

紅色美學評分檢驗結果顯示，兩組之間在同一時間點比較差異無統計學意義(F=2.384，P>0.05)，不同時間之間比較差異有統計學意義(F=166.935，P<0.05)，同時，組別與時間之間的交互作用無統計學意義(F=0.036，P>0.05)。因此，無論在即刻，還是10 d、 5 個月，PMMA組與牙冠組的紅色美學值不存在顯著差異。進一步對各組不同時間進行兩兩比較可知，無論PMMA組還是自體牙冠組，10 d和5 個月時的紅色美學值顯著高于戴牙即刻，修復后5 個月的紅色美學值也顯著高于10 d，可見隨著時間的延長，PMMA組和自體牙冠組的紅色美學效果越來越理想。

白色美學評估：PMMA組過渡義齒整體偏白，在牙冠質地和透明度上與同名牙存在一定的差異(圖 2H)。PMMA組在修復體戴入即刻、修復后10 d、修復后5 個月 3 個時間點，修復體白色美學(WES)平均值分別為(6.75±1.282)、(7.38±0.916)、(7.75±0.886)；自體牙冠組戴入即刻，由于牙釉質部分脫水呈現白堊色，與同名牙存在一定的色差。伴隨口腔內唾液的再礦化作用，自體牙冠組24 h內即恢復原有的顏色。自體牙冠組由于有效的利用了天然牙牙面形態、發育輪廓以及釉質特征，其質地、顏色和透明度與鄰牙較為接近，在即刻修復體戴入即刻、修復后10 d、修復后5 個月3 個時間點，修復體白色美學(WES)平均值分別為(5.71±0.756)、 (9.29±0.488)、 (9.57±0.535)。

采用重復測量的方差分析法對PMMA組與牙冠組的白色美學值進行比較分析，結果見表 3。

組別n當天10d5個月PMMA組86.75±1.2827.38±0.916②7.75±0.886②牙冠組75.71±0.7569.29±0.488①②9.57±0.535①②F值F組間=4.999,F時間=113.851,F交互=46.080P值P組間=0.044,P時間=0.000,P交互=0.000

注：①: 與PMMA組在5%水平差異顯著；② 與當天在5%水平差異顯著

白色美學評分檢驗結果顯示，2 組之間比較差異有統計學意義(F=4.999，P<0.05)，不同時間之間比較差異有統計學意義(F=113.851，P<0.05)，組別與時間之間的交互作用有統計學意義(F=46.080，P<0.05)。繼續進行簡單效應分析可知，PMMA組與牙冠組的白色美學值在戴牙即刻無顯著性差異，而在10 d、 5 個月時，牙冠組的白色美學值均顯著高于同期PMMA組的白色美學值(圖 3)。另一方面，無論PMMA組還是牙冠組，其10 d和5 個月時的白色美學值都顯著高于當天，5 個月與10 d時的白色美學值差異都不顯著，因此，PMMA組和牙冠組的白色美學值都是在當天最低，同時，5 個月與10 d時差別不大。

圖 3 2 組即刻修復體的美觀效果

Fig 3 The esthetic effects of the 2 kinds of immediate restoration

2.2 滿意度檢驗結果

采用重復測量的方差分析法對PMMA組與牙冠組的患者滿意度進行比較分析，所得到的結果見下表(表 4)。

滿意度檢驗結果顯示，2 組之間比較差異有統計學意義(F=5.995，P<0.05)，不同時間之間比較差異有統計學意義(F=31.503，P<0.05)，組別與時間之間的交互作用有統計學意義(F=4.171，P<0.05)。簡單效應分析可知，PMMA組與牙冠組的患者滿意度在當天不存在顯著差異，而在10 d、 5 個月時，牙冠組的患者滿意度均顯著高于同期PMMA組的患者滿意度。另一方面，無論PMMA組還是牙冠組，其10 d和5 個月時的患者滿意度都顯著高于修復即刻，5 個月與10 d時的患者滿意度差異都不顯著。

組別n當天10d5個月PMMA組82.75±0.4633.25±0.463②3.38±0.518②牙冠組72.71±0.4883.86±0.378①②4.00±0.000①②F值F組間=5.995,F時間=31.503,F交互=4.171P值P組間=0.029,P時間=0.000,P交互=0.035

注：①表示與PMMA組在5%水平差異顯著； ② 表示與即刻在5%水平差異顯著

3 討 論

即刻種植即刻修復能縮短療程、降低費用，存留率達97.6%，與傳統拔牙創愈合后種植修復3 年累計存留率相近[3]。即刻種植既可避免損傷骨膜及周圍血管叢，保存了種植位點軟組織血運[4-5]，避免軟組織輪廓塌陷，還可以有效減少種植體周圍牙槽骨邊緣骨吸收[6-7]。因此，對于牙窩骨壁完整且唇側骨壁厚度大于1 mm的厚齦生物型患者，在排除急性炎癥并能保證種植體初期穩定性的前提下，應首先考慮行即刻種植[8]?，F將對本研究中4 個關鍵環節進行討論：

3.1 即刻種植時機的選擇

前牙唇側黏膜退縮為即刻種植常見并發癥，黏膜退縮>1 mm發生率高達26%。美學并發癥多因為即刻種植時未對局部軟硬組織條件進行評估所造成。針對不同拔牙窩狀況提出即刻、早期軟組織愈合(4～8 周) 、早期部分骨愈合種植適應癥(12～16 周)以及延期種植適應癥(≥ 6 月)四種種植植入方案推薦[9-10]。其中明確提出即刻種植條件應符合以下四點：唇側骨壁完整并且為厚壁生物型(>1 mm)；厚齦生物型；拔牙窩無急性炎癥；根尖區以及腭側有足夠骨組織以保證種植體正確三維位置的植入以及良好的初期穩定性。如果達不到上述要求，建議推遲到4～8 周軟組織愈合后早期植入；若前期評估初期穩定性不佳，則建議推遲到12～16 周骨組織部分愈合時早期植入。

3.2 種植體理想三維位置是良好即刻修復的前提

種植體三維位置的精確植入是即刻種植即刻修復美學效果獲得的關鍵因素。如何在頰舌向、近遠中以及垂直向獲得精確安全的理想位置，存在很多共識。Buser等[11]提出的前牙種植安全區(comfort zone)概念，即種植體應該位于上頜中切牙切緣腭側約1.5～2 mm區。即刻種植時，評估種植體與牙槽骨壁的外表面之間的距離非常重要。如果<4 mm，建議進行牙槽嵴內和外唇側骨壁外雙重增量以重建牙槽嵴骨量和輪廓外形，從而獲得良好的美學效果；當>4 mm時，可只在牙槽嵴內側跳躍間隙內行骨增量[12]；種植體與鄰牙牙根的近遠中距離會影響會牙周血供，從而影響牙槽骨骨量的維持和牙齦乳頭的重建，是獲得良好美觀學效果的又一個基本要素。因此，即刻種植時應仔細評估鄰牙牙根的位置，保證種植體距離鄰牙至少1.5 mm，兩相鄰種植體之間至少有3 mm的距離[13]。有學者提出平臺轉移設計種植體間距離可以適當減少[12-16]；即刻種植深度也是影響前牙美學的重要參數，修復體接觸點與牙槽嵴頂的距離為5 mm時，可維持良好的軟組織美學。種植體肩臺應位于預想修復體齦緣根向3～4 mm。與天然牙一樣，在種植修復中，齦乳頭的水平與鄰近牙齒/種植體的骨高度密切相關。

3.3 天然牙根穿齦輪廓維持的生理學意義

即刻修復對前牙區美學的獲得具有更重要的生理意義。微創拔牙后拔牙窩若無義齒支撐，會迅速塌陷，不利于后期牙齦美學重建。但是每顆天然牙都具有不同的拔牙窩形態，需制作個性化基臺或種植體支持式過渡義齒維持住其軟組織輪廓。進行即刻種植即刻過渡義齒牙齦塑形的臨床方案有以下4 種：成品愈合基臺(stock healing abutment)成本較低，使用便利，但是不適合用于軟組織輪廓維持。僅適合于種植體位置在齦緣下位置較淺，沒有齦下輪廓需要維持的狀況；個性化愈合基臺(custom healing abutment)適用于種植體初期穩定性≤35 Ncm，無法進行即刻修復的患者；成品基臺粘接式即刻過渡義齒(immediate provisional cemented to a stock abutment)與成品愈合基臺效果類似，但效果稍好。適用于種植體初期穩定性≥35 Ncm，且種植體位置在齦緣下≤1 mm，沒有齦下輪廓需要維持的狀況；即刻個性化穿齦輪廓過渡義齒(immediate provisional with custom emergence profile)在種植當天即刻戴入，適用于種植體初期穩定性≥35 Ncm，這種處理措施與個性化愈合基臺類似，但是更為美觀，同時也是牙齦輪廓維持的最佳選擇，而本研究即是在該方法基礎上進行改良，利用自體牙根對種植區的穿齦輪廓進行技工室復原，制作即刻個性化穿齦輪廓過渡義齒，從而獲得與缺失牙一致的美學效果。

3.4 自體牙冠是恢復種植修復體形態和顏色的最佳選擇

即刻修復體可即時恢復對拔除患牙牙齦輪廓的支撐作用，防止牙齦塌陷，而在即刻修復體的制作方法上，通過對比PMMA組與自體牙冠組紅色美學和白色美學評分可以得出以下結論。2 組之間在即刻戴入初期并未有明顯的統計學差異，這是因為拔除后的牙冠部分在進行口外調磨制作時，牙釉質片呈脫水狀態，水分被空氣替代，折射指數發生改變透明度下降，變得偏白。美學效果和患者滿意度較之PMMA組并無明顯優越性。但是隨著唾液浸泡和再礦化的發生，牙冠組充分展現了了自體牙在宏觀形態和微觀結構上的解剖結構優勢。牙釉質隨著牙本質組織發育葉的突起和凹陷充分表現了天然牙圓潤飽滿的輪廓；造釉細胞在生長中產生的礦物質沉積細小橫紋更是在微觀上賦予了牙冠生動的細節。天然牙冠的牙釉質切端的天然的乳光光暈和其他光學性能，是多層復合樹脂疊加難以的獲得的美學目標。這種在短時間內即可獲得良好的美學效果的種植修復方式，充分利用了患者天然組織結構，是一種極其具有臨床應用意義的治療方案。

綜上，即刻種植即刻修復能夠較好地保存種植體周軟硬組織。本病例運用自體牙冠有效的恢復了種植牙的穿齦輪廓，利于自體牙冠充分模擬了天然牙的形態與自然紋路，更好地恢復與天然牙相協調的美學效果[17-20]，具有更好的患者主觀接受度。但在考慮即刻修復和即刻種植病例時需要注意：① 即刻修復先需對種植位點是否存在感染、頰側骨板是否完整、牙齦是否為厚齦生物型、根尖區以及腭側有足夠骨組織提供初期穩定性進行評估，排除感染和頰側骨壁缺損需GBR骨增量的患者；② 良好的初始穩定性，扭矩值≥35 Ncm是進行即刻修復的基礎; ③ 種植三維位置的精確把握是前牙美學的前提; ④ 該技術敏感性高，醫生須有豐富的種植手術經驗和修復基礎。技工室的嫻熟配合也是獲得和諧美學效果的關鍵；最后還需注意，應在即刻修復體戴入后充分緩沖前伸和側方咬合，盡量避免臨時修復體功能性負載。