急性冠脈綜合征雙心護理干預研究

孫義蘭 李翠榮 劉燕平 馬柳英 龐振瑤 劉衛華 陶玉 楊民

【摘要】目的 探討急性冠脈綜合征（ACS）的雙心護理干預效果。方法 按照入院先后順序按1：1的比例將2015年6月～2019年6月住我院心內科符合ACS診斷標準的患者200例，分為對照組和觀察組各100例，然后將對照組、觀察組再分為冠脈介入（PCI）術組及非PCI術組。對各組行綜合醫院焦慮、抑郁量表（HAD）評分，由心內科各級醫師、心理醫師、營養師、運動康復醫師、責任護士組成雙心治療團隊，落實藥物、運動、營養、戒煙處方，在此基礎上對對照組ACS患者進行常規護理，對觀察組進行雙心護理。觀察心臟康復第1階段（即住院期間）各組HAD程度變化、對照組和觀察組兩組胸痛癥狀和生活質量改善情況。結果 無論對照組或觀察組PCI術后的HAD評分比術前增高，雙心治療觀察組HAD評分降低，胸痛緩解總有效率、生活質量評分均比對照組高，差異顯著（P<0.05）。結論 提高了對綜合醫院ACS患者精神心理問題尤焦慮、抑郁癥狀的認識彰顯了對焦慮、抑郁的護理措施。雙心護理可顯著改善ACS患者的精神心理問題，有助于提高ACS患者的癥狀改善、提高生活質量，為ACS的心臟康復延續治療、護理打下基礎。

【關鍵詞】冠心病;PCI;雙心治療;雙心護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.9..02

中國心血管?。–VD）患病率處于持續上升階段，且死亡率仍屬首位，ACS患者由于冠脈嚴重狹窄或易損斑塊破裂或糜爛所致急性血栓形成甚至閉塞，易發生心血管并發癥和心臟不良事件。ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI），非ST段抬高急性冠脈綜合征（NST-ACS）。臨床上遵循相關診療指南和專家共識規范了ACS的藥物物治療和冠脈介入（PCI）治療，效果顯著，患者的軀體癥狀已得有效緩解，但精神心理衛生問題（主要表現為焦慮、抑郁）明顯。而焦慮、抑郁會影響冠心病的結局，研究發現抑郁程度與心臟事件之間存在線性關系，雙心醫學又稱心理心臟病學或精神心臟病學，ACS患者存在著“雙心”危險，即嚴重冠脈病變及精神心理問題，流行病學表明ACS患者行PCI術后，以焦慮、抑郁為主要表現的精神心理問題比術前嚴重[1-3]，本文旨在分析雙心護理對ACS患者精神心理問題的影響，特擇取ACS患者200例作為研究對象，進行雙向治療為提高ACS的雙心護理水平提供相關的臨床依據。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2015年6月～2019年6月在我院心血管內科符合ACS診斷200例，按1：1比例分成對照組和觀察組兩組，再分為PCI術組及非PCI組，50例/組。排除診斷：有精神病史、軀體殘疾病者，心肌炎、心肌病、心瓣膜病、嚴重肝腎損害者。對照組：男60例，女40例;年齡37～85（64.85±3.17）歲。觀察組：男58例，女42例;年齡36～86（64.92±3.22）歲。組間基本資料相比無顯著差異（P>0.05），具有對比性。

1.2? 方法

（1）由心內科醫師、護士、心理科醫師、營養師組成雙心治療團隊，對照組和觀察組均遵循2010年STEMI診斷和治療指南[4]、2012年NSTE-ACS診斷和治療指南[5]、中國經皮冠狀動脈介入治療指南[6]，，二組均遵循以冠心病康復/二級預防為平臺[7]。落實藥物PCI治療處方、營養處方、運動處方、戒煙處方。

（2）對照組實施ACS常規護理，按HAD的標準進行評分。

（3）觀察組實施雙心護理[8-10]。由課題負責人組織雙心治療團隊，學習有關雙心治療、雙心護理的有關資料，如關注心血管疾病精神衛生問題的建議;焦慮、抑郁癥狀的診斷;冠心病康復與二級預防中國專家共識;合并焦慮、抑郁急性冠脈綜合征患者的心理干預。通過學習使團隊所有成員了解認識雙心醫學、雙心護理的定義、基本知識、內容、開展雙心醫學的臨床價值，掌握焦慮、抑郁的診斷標準，掌握雙心護理的技能。

①分析性心理治療。對雙心護理對象評估心理問題，結合患者的文化背景與文化有關的行為進行分析性心理治療;對老年和文化水平較低的患者采用一對一、用淺顯易懂、言簡意賅的語言講解，對年齡和文化水平較高的患者采用圖表、模型做指點，解釋冠心病特別是ACS的有關知識，消除患者對PCI術的神秘和恐懼感，促進患者調整心理結構，消除內心情緒，促進人格成熟及適應能力，減輕、消除患者的焦慮、抑郁癥狀，并維持鞏固其心理健康狀態[3，10]。

②支持性心理治療。采用重建自我認識技術，消除軀體和情緒不適技術，改善行為的技術，用同情心的心態，體會患者的處境，幫助患者家屬如何對待患者的有關問題，使患者體得到社會、家人同情安慰、支持和鼓勵以及慰藉，勇敢面對診療，消除因經濟壓力而出現的思想負擔[10-12]。

③認知性心理治療。冠心病患者特別是ACS患者可能出現自動性思想和認知歪曲，如抑郁三聯征（對自身、自己周圍世界、自己未來），具有極端的負性想法，焦慮患者常存在著面臨危險的思想，存在著任意的推斷、過分概括化、兩極思想、過分擴大或過分縮小等認知歪曲，眾多患者常臆測血管堵塞造成死亡、支架術后體內的排斥反應、支架斷裂脫落，因此在治療過程中要建立良好的治療關系，找出確定患者的心理問題，利用提問的方法，以幫助患者識別自動式思想，幫助患者矯正其消極的自動式思想，應用新的觀念形式以改善癥狀，采用成功病例現身說法，或團體教育的現身說教，矯正患者的歪曲認知[8]。

④提高治療依從性。加緊診斷治療，使患者體會到診療的價值，根據患者的診療需求、教育程度，提供口頭或書面信息，使患者理解接受PCI治療及長期二級預藥物的好處、可能發生的不良反應及如何應對這種不良反應。調動支持系統：鼓勵患者家屬和患者之間的感情互動，動員社會與支持，特別避免由于治療費用高而產生的焦慮抑郁，減輕或消除患者的消極態度，提高患者的依從性，提高醫療效果[12]。

⑤行為性心理治療。具有行為心理從心理學角度認為任何新聞經由適當的獎勵或處罰，便可操縱其行為。具有行為心理的患者存在抑郁、焦慮的狀態下出現行動遲緩或激越、自殺觀念和行為、運動性不安，要通過健康教育，采用呼吸訓練、放檢訓練等方法，幫助患者消除不良的新聞，建立符合正確應付和落實有關治療，領會習慣、運動、二級預防和繁復的行為?；颊咭坏┯羞M步及時肯定、鼓勵，對極不配合的患者，與家屬深層溝通，給予恰如其份的批評指出，糾正患者的錯誤認知行為模式，建立正確的應對方式和行為模式[13]。

1.3? 觀察指標

1.3.1 綜合醫院焦慮抑郁量表（HAD）

HAD共2套測定題，分72項28個條目，采用4級評分代表抑郁、焦慮的程度，評估雙心治療后的變化。

1.3.2 心絞痛緩解總有效率

觀察兩組患者心絞痛的情況及心電圖變化，按文獻評估兩組PCI術前、術后的心絞痛緩解程度分為顯效、有效、無效[14]。

1.3.3 生活質量

項目包括自理能力、營養狀況、活動度、對家屬的依賴程度，評估雙心護理前后分值，總分100分，分值越低，生活質量越差[13]。

1.4? 統計學處理

應用軟件SPSS 20.0進行統計學分析，計數資料采取率表示，采用x2檢驗，計量資料采取“x±s”表示，采用t檢驗，以P<0.05表示差異具有明顯的統計學意義。

2 結 果

2.1? 兩組雙心治療干預前后HAD

兩組急性冠脈綜合征患者干預前的HAD評分對比差異不大（P>0.05），兩組組內干預前、干預后非PCI術組的HAD評分均比PCI術組低（P<0.05），且觀察組干預后的焦慮及抑郁評分均比對照組低（P<0.05）。見表1：

2.2? 心絞痛癥狀改善情況

雙心治療干預后心絞痛緩解，觀察組總有效率為95.00%，對照組總有效率為78.00%，觀察組心絞痛緩解總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者雙心治療干預前后生活質量比較

顯示干預后觀察組生活質量明顯高于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討 論

ACS是冠心病的嚴重病癥，易發生心血管并發癥和心臟不良事件。臨床上遵循先關指南和專家共識，規范了ACS的藥物治療和冠脈PCI治療，效果顯著，冠心病的死亡風險顯著降低，患者的軀體癥狀已得到有效緩解，但精神心理衛生問題主要表現為焦慮、抑郁癥狀明顯。流行病學研究顯示ACS患者焦慮癥狀患病率為78.9%，抑郁癥狀患病率為58.6%，PCI術前合并抑郁者為25.5%，術后則增加到38.5%，可見ACS患者包括PCI術前、術后以焦慮抑郁為主要的精神心理衛生問題普遍存在[1-2]。研究表明，提示心理問題對心臟有負面影響，抑郁程度與心臟時間之間存在線性關系，抑郁越嚴重，心臟事件發生越早，病情越嚴重[15]。心肌梗死后抑郁的mefa分析顯示心梗后抑郁提示不良事件，全部死亡，心臟死亡風險再發心臟事件風險[9]。有焦慮、抑郁癥狀的患者不僅生活質量減低，而且影響患者的治療依從性[9，12]，因而無論心臟中心或是綜合醫院，對冠心病尤其是ACS患者及時篩查評估以焦慮、抑郁為主要表現的精神心理問題，更好地理解心臟病和精神心理二者之間的相互作用、病理生理的特點，關注冠心病包括介入術后患者的精神心理康復，開展雙心治療邁向對患者心理-生理-社會綜合服務的全新模式，組成心內科醫師、護士、心理醫師、運動醫師、營養醫師的雙心治療團隊，以冠心病康復/二級預防為平臺，落實藥物和PCI治療處方、營養處方、運動處方、戒煙處方[7，9-10]，在此基礎上患者的精神心理狀態、HAD評分，開展落實“雙心護理”?！半p心護理”模式是在注重病人心血管疾病整體護理的同時強化心理護理的現代模式，是雙心醫學模式的一個組成部分，心理護理由經過護理心理學、理論與心理護理技術培訓的專業護士進行心理測評和有計劃性的心理護理[10，11，15]。ACS的雙心護理主要是對焦慮和/或抑郁的干預，焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的神經癥，以廣泛和持續性焦慮或反復發作的驚恐不安為主要特征。抑郁癥是心境障礙的一種類型，臨床上以情志低落、思維遲緩、意志活動減退和軀體癥狀為特征，臨床過程往往表現為混合性焦慮、抑郁障礙，因此開展雙心護理落實分析性心理治療、支持性心理治療、認知性心理治療、行為性心理治療，同時結合個體化綜合護理提高患者的健康知識掌握水平，提高治療依從性。

本研究對ACS患者實施雙心治療后，患者的HAD評分顯著降低（P<0.05），胸痛緩解總有效率、生活質量評分顯著提高（P<0.05）。本文應用雙心治療特別是雙心護理干預ACS患者的精神心理問題，為提高ACS的治療效果提供更多臨床依據，不僅進一步彰顯了雙心醫學，而且為冠心病PCI術后連續性護理打下基礎，可望提高患者的服藥依從性，減少不良心血管事件的發生，提高患者的滿意度[16]。

參考文獻

[1] 胡大一，丁榮晶.關注心血管疾病患者精神心理衛生的建議[J].中華心血管病雜志，2012，40（2）：89-91.

[2] 徐? ?飚，付朝偉，欒榮生，等.綜合性醫院冠心病病人抑郁/焦慮現況研究[J].中國臨床心理學雜志，2006，14（6）：638-640.

[3] 韓立憲，吳莉娜，張紅娟，等.冠心病患者經皮冠狀動脈介入術后焦慮及抑郁情緒心理干預的研究[J].中國介入心臟病學雜志，2009，17（02）：82-85.

[4] 中華醫學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38（8）：675-690.

[5] 中華醫學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會.非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2012，40（5）：353-367.

[6] 中華醫學會心血管病學分會介入心臟病小組、中華心血管病雜志編輯委員會.中國經皮冠脈介入治療指南（簡述）[J].中華心血管病雜志，2012，40：271-277.

[7] 中華醫學會心血管病學分會、中國康復醫學心血管病專業委員會、中國老年學會心腦血管病專業委員會.冠心病康復與二級預防中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2013，41（4）：267-275.

[8] 明? ?星，周? ?立.PTCA支架植入術患者心理干預研究進展[J].護理管理雜志，2009，9（12）：34-35.

[9] 劉梅顏.雙心（心臟心理）疾病在綜合醫院篩查與診療流程模式探索[J].醫學與哲學，2013，34（28）：20-22.

[10] 胡大一.如何在心臟中心開展“雙心”服務[J].中華心血管病雜志，2013，41：633.

[11] 張? ?玲.循證護理應用于109例冠心病介入治療患者圍術期的效果評價[J].中國醫藥導報，2013，10（2）：142-144.

[12] 袁雪云，王? ?營.“雙心醫學”模式在心血管疾病中的指導與應用[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20（10）：1705-1706.

[13] 龐? ?靜.雙心護理干預應用于心血管疾病的研究進展[J].護士進修雜志，2013，28（23）：2155-2157.

[14] 夏金喜，肖建民.雙心模式對急性冠脈綜合征患者療效的臨床觀察[J].中國實用醫藥，2013，8（30）：19-20.

[15] 楊天倫，郭蘭燕，沈? ?俐.關注冠心病患者冠狀動脈介入治療術后的精神心理康復[J].中華心血管病雜志，2012，40（2）：92-93.

[16] 劉? ?芳，常? ?蕓，吳筱嫻.冠心病介入治療術后連續性護理的實施效果評價[J].中國實用護理雜志，2017，33（16）：1223-1226.

基金項目：廣西衛生廳自籌經費科研課題（編號Z2015488）

作者簡介：孫義蘭，女，本科，副主任護師，護士長，主要從事護理管理、臨床護理工作及心臟介入的工作。