開放小切口Anderson-Hynes術治療小兒腎積水83例療效分析

嚴 兵 張黃成昊 唐浩宇 張 昆 武成闖 夭志剛

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)是常見的小兒泌尿系統畸形之一，發病率為1/2 000～1/750[1，2]。開放性Anderson-Hynes腎盂輸尿管成形術曾被認為是治療腎盂輸尿管連接部梗阻的最佳手術方式[3]。自Peters[4]1995年報道腹腔鏡Anderson-Hynes術以來，該術式憑借著視野好、術后傷口小等優點，逐步取代了開放性手術[5]。在腹腔鏡技術日臻完善的今天，許多專家學者也對Anderson-Hynes術的優勢和缺點進行了總結：第一，腹腔鏡學習曲線長，且熟練后仍需維持每年80～100例的訓練以保持熟練程度；第二，腹腔鏡配置硬件多，費用高[6]。無論是從經費還是病例來源的角度，現階段很多醫院還難以達到以上兩點要求。另外，小兒腹腔鏡操作空間小，腔內壓力要求嚴格，不適用于腎積水直徑范圍>4 cm、年齡<4個月的患兒[7]。因此，開放離斷性腎盂輸尿管成形術依然不可替代。本研究將回顧性分析昆明市兒童醫院近年來接受開放小切口離斷性腎盂成形術患兒的臨床資料，并結合國內外近期Anderson-Hynes術相關文獻探討該術式的臨床應用價值。

材料與方法

一、臨床資料

2016年7月至2017年6月昆明市兒童醫院泌尿外科行開放小切口Anderson-Hynes術的患兒共83例，男71例，女12例；年齡31日齡至8歲，平均(2.1±1.9)歲；左側47例，右側28例，雙側8例。納入標準： ①腎盂前后徑>3 cm合并皮質變薄(最小腎皮質厚度<1.0 cm)； ②隨訪期間腎積水逐漸加重； ③腹痛、嘔吐等癥狀頻繁發作； ④反復尿路感染； ⑤行開放小切口Anderson-Hynes術式治療。本研究正式開展前已通過我院倫理委員會審查。

二、方法

入院后復查B超，完善腎圖檢查，復查尿常規。術前充分禁食，排除手術禁忌證?；純郝樽沓晒髮?，留置F6-F8雙腔氣囊導尿管，夾閉尿袋。健側臥位，腰部墊高， 常規消毒、鋪巾。取患側腋中線與第十二肋緣下交點處斜切口(長約1～2 cm)，電刀下依次切開各層至腹膜后間隙，切開腎周筋膜，松解輸尿管近端，游離腎盂及腎部分實質(圖1)。分離腎盂周圍筋膜，積水較重時可用注射器針頭接吸引器抽出，保證視野及空間。輸尿管近端縫線固定(圖2)，剪開輸尿管正常與狹窄交界處，提出輸尿管端楔形切開1.0～1.5 cm。切開腎盂，用0#絲線分別懸吊腎盂壁四角，找到腎下盞定位腎下極。切除腎盂輸尿管交界處狹窄段，裁剪多余腎盂(圖3)。向膀胱側留置輸尿管支架，向下放置10～15 cm，至吸引器可吸出清亮尿液；而后打開尿袋，向支架管內注入1∶50亞甲藍溶液，觀察尿袋顏色變藍，證實輸尿管支架管順利置入膀胱(圖4)。用6-0單橋線間斷縫合固定腎下極及輸尿管切開的最低點，3～5針后連續縫合成形吻合口，連續縫合成形腎盂(圖5)。復位腎盂，充分止血，必要時腎窩處置負壓吸引管，連續縫合關閉后腹膜，逐層縫合切口，5-0快微橋線連續皮內縫合關閉皮膚切口(圖6)。術中切除腎盂壁及與輸尿管交界處組織送病檢。

三、術后管理

術后去枕平臥6 h，禁食24 h，監測生命體征。部分留置腎周引流管的患兒于術后3 d拔出，換藥。術后6 d拔出尿管，復查尿常規、B超正常后出院。出院后每周復查尿常規，必要時口服抗生素控制感染。術后1個月返院取出雙J管，取管前行KUB檢查，取管后復查尿常規至正常后出院。取管后1個月、2個月復查尿常規和B超，隨后每6個月復查B超1次。

四、統計學處理

圖1 提出腎盂 圖2 輸尿管狹窄段吊線 圖3 修剪多余腎盂 圖4 確認雙J管置入膀胱 圖5 吻合腎盂輸尿管連接部 圖6 術后切口外觀

Fig.1 Lifting pelvis Fig.2 Hanging stenotic ureter Fig.3 Trimming renal pelvis Fig.4 Confirming tube in bladder Fig.5 Anastomotic pyelopelvic junction Fig.6 Postoperative incision appearance

結 果

本組手術成功率為96.4%(80/83)。短期并發癥：術后發熱17例，尿路感染28例，腹痛5例，均經解痙、鎮痛、抗感染等對癥處理后康復出院；遠期并發癥：因積水加重行二次手術3例(3.6%)，二次手術后復查積水減輕；取管后反復尿路感染3例(3.6%)，其中2例根據藥敏結果口服呋喃妥因2周后尿常規正常，1例無癥狀細菌尿病例密切隨訪中；1例術后復查積水未減輕(1.2%)，取管后6個月復查腎圖好轉，密切隨訪中。手術時間45～165(95.2±26.5)min；術中出血量2～15(6.9±3.5)mL；住院天數5～28(12.2±4.2)d；術前腎盂分離前后徑(anteroposterior diameter,APD)為(44.2±18.4)mm，術后復查APD為(16.1±9.6)mm，術后積水量明顯減少(P<0.001)；術后腎皮質厚度(9.3±1.4)mm，較術前(4.2±2.0)mm明顯增厚(P<0.001)。5例因尿外滲及輸尿管長段狹窄延遲至術后3個月取出雙J管，其余患兒于術后1個月取管，無一例管位回縮及結石形成；隨訪6個月至3年，患兒均成功解除梗阻，積水程度減輕，臨床癥狀消失。為系統探討本術式的臨床應用價值，筆者綜合了國內外近3年小兒腎積水Anderson-Hynes術相關報道并與本研究結果進行比較，詳見表1。

討 論

一、 手術指證與注意事項

腎積水作為小兒泌尿外科常見疾病，其手術指證一直是爭論的熱點[8]。從近期的文獻報道到《2018兒童腎積水管理專家共識》均未給出明確的手術標準[15]。在缺乏腎掃描檢查基礎的情況下，同時滿足以下4點即可考慮手術治療： ①靜脈腎盂造影(intravenous pyelography,IVP)明確表現為腎盂充盈，呈鳥嘴征； ②反復尿路感染； ③頻繁腹痛伴嘔吐； ④隨訪過程中積水呈漸進性加重且腎皮質受壓變薄(最小腎皮質厚度<1.0 cm)。

B超因具有方便、經濟、無輻射和準確等優點，可作為術后隨訪評價手術效果的最佳檢查手段之一。本研究臨床治愈患兒手術前后APD、最小腎皮質厚度均明顯改善(P<0.001)。在無條件完成磁共振水成像和腎掃描檢查的醫院，沒有臨床癥狀且B超診斷結果提示為臨界狀態時，IVP可作為補充手段以明確患兒有無梗阻及梗阻具體部位。根據我院隨訪經驗，建議IVP診斷為典型UPJO的患兒(特別是顯影延遲者)行手術處理。

表1 國內外近3年小兒腎積水Anderson-Hynes術相關報道Table1 ComparativestudiesofpediatricAnderson-Hyneshydronephrosisinrecentthreeyears第一作者報道時間手術方式例數(例)手術時間均值(min)住院天數均值(d)年齡均值并發癥(例)尿液外滲尿路感染雙J管回縮、脫出尿路梗阻其他平均隨訪時間手術成功率王曉暉[8]2018OP36708.56.9個月021003～36個月-FarzanehS[9]2018OP1095232歲8個月242003年98.2%LorenzoM[10]2019LP91673.910個月0020026.5個月100%葛文安[11]2019LP301858.784.58個月12010--葛文安[11]2019OP301799.054.55個月11001a--張一帆[12]2019LP27116.511.1144.5日齡b050103個月～3年96.3%2019LP17104.110.2-01011c3個月～3年94.1%CorinaZS[13]2019LP6014024.5個月011024d2.8年-EspositoC[14]2019LP301392.82.7歲0001020個月96.7%本研究2020OP83102.811.42.2歲230301.7年96.4% 注 OP(opensurgery)代表開放性手術,LP(laparoscopic)代表腹腔鏡手術;a.術后出現腸梗阻;b.該報道將患兒按年齡分為0～6個月(n=27)及7～12個月(n=17)兩組;c.術后短期出現血尿;d.術后短期內1例腸梗阻,1例高血壓,1例網膜疝引流,1例經皮腹內支架置入術;“-”代表該文獻未報道此內容。

對腎積水伴尿路感染患兒，從合理用藥的角度出發，不建議長期連續使用抗生素?？上韧晟颇虺Ｒ幖澳蚺囵B，根據藥敏結果使用敏感抗生素1～2周后復查尿常規，若感染完全控制可繼續監測腎積水，定期復查；若患兒出現反復尿路感染，考慮泌尿系畸形可能性大，建議控制感染后行手術治療。對于多次出現嘔吐及典型腎絞痛的患兒(頻率超過每月1次)需提高警惕，該類患兒常處于急性炎癥期，考慮手術時需注意水腫造成的組織增厚、變脆對于術后切口愈合的影響。建議優先選擇解痙止痛等保守治療，觀察3個月后再評估手術的可行性。

對于開放小切口Anderson-Hynes術，除方法中提及的手術步驟描述要點外，還應注意： ①腎盂最低點的確定：懸吊并剪開腎盂后牽開可見腎盞開口，腎下盞開口外側為最低點，并自腎盂外分離見腎下極實質； ②切口位置不可過高，因腎盂積水后常導致腎盂輸尿管交界處下移，切口位置過高會導致術中吻合困難； ③在腎臟外側尋找腎盂，此處可避開腎門處血管，相對更安全。向內側牽拉腎臟后?？梢娔I門處擴張腎盂，穿刺抽液證實后方可鉗夾。

二、本研究與國內外Anderson-Hynes術相關手術資料及術后并發癥比較

國外報道的Anderson-Hynes術后住院時間明顯短于國內[9.13.14]，主要原因可能是： ①國內各項檢查大多于住院后進行； ②部分患兒術前存在尿路感染。對于術前明確診斷、尿常規提示尿路感染并伴有發熱的患兒，國內醫生往往會選擇將患兒直接收入院抗感染治療，待感染控制后再行手術。反觀國外，術后平均出院時間僅2天，出院后繼續抗感染治療，4周后返院取雙J管[15]。此種醫療模式需要建立在依從性高、基礎醫療設施齊全的國家和地區。

國內外Anderson-Hynes術總體并發癥種類與手術成功率大體相仿，與本報道亦無明顯差異。并發癥以尿路感染、尿外滲和再次梗阻為主。本報道中83例僅2例術后發生尿外滲，其中1例延長負壓管至術后9 d拔出而自愈；1例高墜傷后予以絕對臥床2周，延遲2個月拔管后自愈；83例均無管位回縮和結石形成。其原因可能為： ①術中穿刺抽液后可充分游離腎盂，將腎盂提出體外，肉眼下精密裁剪縫合，針距、切緣規整；且縫合時噴水濕潤，減少縫線的摩擦損傷；開放小切口Anderson-Hynes術利用了小兒腎盂相對游離的特點，年齡<1歲的患兒因腹腔容積小，操作空間受限；緩沖差，氣腹對患兒呼吸、酸堿平衡等影響大[7]； ②術中保持輸尿管牽引線張力的同時，放入輸尿管支架管，明確腎盂至膀胱準確長度，并根據放入輸尿管支架的粗細和長短選擇合適型號的雙J管，從而做到不松不緊、不長不短； ③小兒不同于成人，輸尿管管徑細且管壁薄，如出現置管困難，切勿暴力操作，應更換細一號支架后再嘗試，若依然無法置入膀胱，則改為外引流，以保護腎功能為第一目標；本研究中3例因術中發現輸尿管下段梗阻，行開放性Anderson-Hynes術后放置外引流，術后復查提示積水減輕，未行二次手術處理。

腎周負壓引流管的放置可明確有無早期尿液外滲，能有效緩解因尿液外滲造成的腹痛，但負壓球有造成切口延遲愈合及瘺道形成的可能，所以建議將術后留置腎周引流管作為開展Anderson-Hynes術時間較短醫師的常規手術步驟，以防止尿液外滲造成的腸梗阻；手術熟練后，術中未見明顯滲出時可不予留置。

國內外不同中心開展Anderson-Hynes術的平均手術時間差異大，主要是因為不同術者對于手術的熟練程度不同。張濰平[6]等研究顯示腹腔鏡腎盂輸尿管成形術學習曲線長，Farzaneh[9]也提出腹腔鏡有著比機器人手術更復雜、更困難的學習過程。

開放小切口Anderson-Hynes術與腹腔鏡Anderson-Hynes術所需要的手術時間相近，且兩種治療方案的術中出血量、住院時間及術后并發癥均無顯著性差異。本研究手術成功率(96.4%)與國內外腹腔鏡手術報道結果接近[12,14]。但就學習曲線而言，本中心1年間收治的83例患兒分別由3位醫師分別主刀完成，每位醫師手術每年27.7臺次，手術頻率遠低于腹腔鏡手術每年80～100臺次的要求[6]。

綜上所述，開放小切口Anderson-Hynes術有著學習曲線短、術者無需腹腔鏡技術基礎等諸多優勢；同時具有和腹腔鏡相似的成功率、在不具備腹腔鏡設備的二級和三級醫院值得被采用和推廣[9-11]。