老年膿毒癥患者血漿愛帕琳肽水平與心肌損傷的相關性

吳小燕 黃中偉 董巖松 吳瑤 蔣海燕 祁雷

(1南通大學附屬醫院，江蘇 南通 226001；2江蘇工程職業技術學院)

膿毒癥是臨床上一種常見的急危重癥之一，由病毒、細菌等感染造成機體全身性炎癥反應所致。膿毒癥危險性較高，可發展為膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征，甚至導致死亡，由于老年患者基礎狀況較差，常導致其預后情況不佳〔1〕。作為膿毒癥常見并發癥，心肌損傷同時也是膿毒癥患者死亡的主要因素之一，其病死率可高達50%，且膿毒癥患者心肌損傷發生率較高，約40%〔2〕。因此，早期診斷與病情評估對老年膿毒癥心肌損傷患者具有重要意義。生化檢驗血清、組織特異性標志物隨著臨床研究的深入逐漸應用于膿毒癥早期心血管損傷的診斷，其診斷價值確切，包括心肌肌鈣蛋白(cTn)I、N端前腦鈉肽(NT-ProBNP)、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶等，但這些生物標志物易受器官功能障礙、釋放機制等影響，在膿毒癥患者心肌損傷診斷中具有局限性〔3，4〕。血漿愛帕琳肽(Apelin)是一種心血管活性肽，參與心血管疾病的炎性反應，且其具有正性心肌收縮力〔5〕。本研究分析老年膿毒癥患者血漿Apelin水平與心肌損傷的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析南通大學附屬醫院2015年1月至2019年6月接受治療的80例老年膿毒癥患者臨床資料，根據其病情嚴重程度，將其分為單純膿毒癥組(52例)與膿毒性休克組(28例)。單純膿毒癥組男32例，女20例；年齡65～79〔平均(71.86±5.75)〕歲；體重指數18.2～25.3〔平均(21.42±1.24)〕kg/m2；原發?。焊怪鲃用}夾層撕裂、腸系膜栓塞致腸壞死3例，急性化膿性闌尾炎5例，急性梗阻性化膿性膽管炎7例，重癥急性胰腺炎7例，消化道破裂穿孔8例，心內膜炎或血行感染10例，泌尿系感染或泌尿系結石12例。膿毒性休克組男17例，女11例；年齡66～82〔平均(70.95±5.06)〕歲；體重指數18.0～25.6〔平均(21.55±1.19)〕kg/m2；原發?。焊怪鲃用}夾層撕裂、腸系膜栓塞致腸壞死1例，急性化膿性闌尾炎2例，急性梗阻性化膿性膽管炎3例，重癥急性胰腺炎3例，消化道破裂穿孔5例，心內膜炎或血行感染6例，泌尿系感染或泌尿系結石8例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2診斷標準 符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》〔6〕中膿毒癥診斷標準。膿毒癥：存在感染；未患糖尿病但血糖>140 mg/dl；心率>90次/min；中心體溫<36.0℃或體溫>38.3℃；降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)>正常值以上2個標準差；白細胞計數<4×109/L或>12×109/L；平均動脈壓<70 mmHg、收縮壓<90 mmHg；血漿膽紅素>4 mg/dl；血小板計數<100×109/L；活化部分凝血活酶時間(APTT)>60 s或國際標準化比值(INR)>1.5；肌酐升高>0.5 mg/dl；急性少尿；動脈低氧血癥；高乳酸鹽血癥。膿毒性休克(存在循環衰竭即低血壓休克)：存在感染；凝血障礙；血小板計數<100×109/L；膽紅素>2 mg/dl；肌酸酐>2.0 mg/dl；肺炎為感染源時急性肺損傷，且血氧分壓/吸氧分數(PaO2/FiO2)<200；無肺炎感染源時急性肺損傷，且PaO2/FiO2<250；膿毒癥誘發急性少尿、高乳酸鹽血癥、低血壓。

1.3入選標準 納入標準：均滿足1.2中對應診斷標準；感染部位和體征明確且經手術所見或影像資料輔助確診；臨床資料完整。排除標準：免疫功能低下或長時間使用免疫制劑；心臟病病史；高血壓、糖尿病、慢性腎病等；伴有嚴重肝腎等功能不全；嚴重口腔內出血；既往有肺部損傷史；急性冠脈綜合征患者；腫瘤晚期患者；有出血傾向或凝血功能紊亂。

1.4方法 采集5 ml空腹肘靜脈血并注入肝素鋰抗凝管，在30 min內完成2～8℃1 000 r/min離心，離心時間為15 min，將上清液置入EP凍存管，并保存于-80 ℃的冰箱中。使用美國Phoenix Pharmaceuticals Tnc公司提供試劑盒易放射免疫法測定血漿Apelin 含量，以放射免疫法測定cTnI、NT-ProBNP含量。比較兩組Apelin水平與心肌損傷標志物水平，分析老年膿毒癥患者Apelin水平與心肌損傷的相關性。其中①急性生理與慢性健康評估(APACHE)Ⅱ評分〔7〕：APACHEⅡ評分包括生理指標、嚴重器官系統功能不全或免疫損害和年齡幾個部分，評分范圍0～71分，評分越高表示病情越嚴重；②全身感染相關性器官衰竭評價系統(SOFA)評分〔8〕：SOFA評分包括腎臟功能、肝臟、凝血系統、中樞神經系統、心血管系統、呼吸系統6個器官系統評分，評分范圍0～24分，評分越高表示受測者全身感染相關性器官衰竭狀況越嚴重。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行t檢驗和Pearson分析。

2 結 果

2.1APACHEⅡ評分與SOFA評分 膿毒性休克組APACHEⅡ評分與SOFA評分明顯高于單純膿毒癥組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組APACHEⅡ評分與SOFA評分比較 分)

2.2心肌損傷標志物水平 膿毒性休克組cTnI、NT-ProBNP水平明顯高于單純膿毒癥組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心肌損傷標志物水平比較

2.3Apelin水平 膿毒性休克組Apelin水平〔(156.60±19.55)pg/ml〕明顯高于單純膿毒癥組〔(134.18±15.16)pg/ml〕，差異有統計學意義(t=5.690,P=0.000)。

2.4Apelin水平與心肌損傷標志物水平的相關性 Apelin水平與cTnI、NT-ProBNP水平呈正相關(r=0.721、0.597,均P=0.000)。

3 討 論

膿毒癥是一種全身炎癥反應綜合征，也是造成急危重癥或致死的重要原因，易造成心肌損傷、心肌抑制等并發癥，引起急性心功能障礙等〔9〕。相較于無心肌損傷的膿毒癥患者，心肌損傷可增加患者死亡風險，因此，對膿毒癥患者早期診斷與病情評估具有重要意義〔10～12〕。生物標志物在診斷、治療膿毒癥患者過程中較為重要，可鑒別診斷感染并判斷其嚴重程度。目前，臨床對膿毒癥患者心肌損傷的病理機制多側重于探討包括內皮細胞損傷、線粒體功能障礙、再灌注氧化應激、微循環障礙等，較少關于血管活性肽的研究報道。

Apelin是近年來臨床發現的一種小分子血管活性肽，屬于肽類激素，廣泛表達于腦、腎臟、肺、血管內皮、心臟等各種組織，對垂體激素的分泌具有調節作用，且可維持機體體液的穩定，對白細胞介素、干擾素的分泌具有抑制作用，參與免疫調節等炎癥反應過程，同時也是一種循環激素，可通過自分泌形式或者旁分泌形式發揮其作用。因此，Aplein與人體炎癥反應和心血管疾病相關，可能參與膿毒癥患者心肌損傷的發生發展過程。本研究結果顯示，心肌損傷明顯影響膿毒癥患者的健康水平及器官功能情況，且老年膿毒癥患者血漿Apelin水平與心肌損傷呈正相關。分析其原因可能為：Apelin作為一種肽類激素，其人體內分布較為廣泛，包括腎、肺、心臟等，這意味著Apelin在人體發揮作用較為廣泛。而膿毒癥是一種累及機體多個器官的疾病，可能影響患者多個器官功能，甚至造成多器官衰竭，Apelin作為保護性血管活性肽，抑制過度炎癥的發生，從而起到保護臟器的作用〔13〕。同時，膿毒癥發生時可造成心肌受損引起左心室肥厚等代償性的變化，而Apelin可通過信號通路抑制心肌肥厚的發生，在心肌肥厚的發生發展中具有重要作用，且可有效緩解心肌梗死、心律失常、心肌缺血再灌注所致損傷〔14，15〕。因此，在膿毒癥發生時，機體各組織器官大量分泌產生保護性血管活性肽，造成其水平顯著增長。王羅卿等〔16〕研究中，對血清Apelin-13 預測功能性心肌缺血患者的診斷價值進行探討，發現血流儲備分數(FFR)>0.80組患者血清Apelin-13水平值(45.163±5.071)ng/ml明顯高于FFR<0.80組的(31.822±6.703)ng/ml，且經過受試者工作特征(ROC)曲線分析發現，患者血清Apelin-13處于38.275 ng/ml時，對FFR<0.80預測的特異度與靈敏度均為94.4%，說明Apelin-13水平與心肌缺血相關，與本研究結果相符。cTnI和NT-ProBNP是目前臨床上用于標志膿毒癥心肌損傷程度和病情轉歸的重要生化標志物，其中cTnI敏感度、特異度較高，可反映機體心肌舒縮能力，NT-ProBNP可反映心肌功能與腫瘤壞死因子(TNF)-α等炎癥因子對心肌的抑制程度，有利于提示膿毒癥患者的預后〔18，19〕。膿毒性休克組cTnI、NT-ProBNP水平明顯高于單純膿毒癥組，可能由于大量炎細胞侵入，造成炎癥介質釋放，導致微循環異常，以致微循環血栓造成心肌缺血缺氧，從而導致cTnI水平升高。NT-ProBNP是腦鈉肽裂解的一種產物，當機體存在心肌損傷時，缺血性損傷發生，左室發生短暫性功能不全，導致心肌細胞生成與釋放腦鈉肽，進一步造成血漿腦鈉肽水平升高。作為病毒、細菌等感染造成的全身性炎癥反應，膿毒癥發生時病原菌侵入機體，引起炎癥介質相互作用，引起全身性過度炎性反應，機體各炎癥因子水平升高〔20〕。沈林霞等〔21〕研究中，發現左心舒張功能障礙(LVDD) 組膿毒癥患者NT-ProBNP(3.66±0.38)、PCT(40.49±59.73)μg/L、APACHEⅡ評分(15.9±1.6)分，顯著高于非LVDD組膿毒癥患者的(3.03±0.59)、(31.60±53.63)μg/L、(14.6±4.1)分，說明NT-ProBNP、PCT、APACHEⅡ評分和膿毒癥患者心肌損傷存在相關，與本研究結果一致。

綜上所述，血漿Apelin在老年膿毒性休克患者中表達水平較高，且與心肌損傷標志物水平呈正相關，血漿Apelin水平與老年膿毒性休克患者心肌損傷存在關聯，血漿Apelin水平可反映老年膿毒癥患者心肌損傷程度。