不同分期植入人工晶體治療高度近視孔源性視網膜脫離的療效

林國才 劉海華 鐘俊木 (福建醫科大學附屬龍巖第一醫院眼科，福建 龍巖 364000)

高度近視是指屈光度在-6D以上的屈光不正常狀態，主要表現為眼軸過度伸長，可引起眼底結構異常，導致多種并發癥產生〔1〕?？自葱砸暰W膜脫離(RRD)是高度近視的一種常見可致盲性并發癥，主要由于視網膜裂孔和玻璃體液化流動，引起視網膜神經上皮層與色素上皮層分開，出現視網膜脫離〔2，3〕。目前，RRD主要采用玻璃體切除聯合晶狀體摘除手術、鞏膜扣帶術、重硅油眼內填充術等來治療〔4〕。玻璃體切除術是目前治療RRD的最主要的術式之一，通過切除液化的玻璃體，有效封閉視網膜裂孔，使視網膜解剖復位〔5〕。研究顯示〔6〕，璃體切除聯合晶狀體摘除手術(VCLE)后植入人工晶狀體(IOL)可以改善患者的晶狀體混濁，減少術后白內障的發生。然而，VCLE后行Ⅰ期或Ⅱ期植入IOL的研究報道較少，其對RRD患者治療的療效差異尚不清楚，臨床尚缺乏統一的標準。因此，本研究回顧性分析VCLE后Ⅰ期和Ⅱ期植入IOL治療RRD患者的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1月至2019年1月在福建醫科大學附屬龍巖第一醫院收治的86例高度近視RRD患者。納入標準：均符合《臨床診療指南-眼科學分冊》中RRD的診斷標準〔7〕，近視度數≥600度，均為單眼發病。排除標準：存在眼部外傷史者，合并白內障、青光眼等眼部其他疾病者，合并嚴重心腦血管、肝腎功能不全者；合并免疫系統或血液系統疾病者；臨床資料不完整者。根據VCLE后不同分期植入IOL術將入組病例分為Ⅰ期IOL組(n=47)和Ⅱ期IOL組(n=39)。Ⅰ期IOL組男26例，女21例，年齡30～75〔平均(55.36±9.26)〕歲。Ⅱ期IOL組男22例，女17例，年齡30～72〔平均(51.87±9.35)〕歲。兩組性別、年齡無顯著差異(P>0.05)。

1.2儀器與藥物 裂隙燈顯微鏡(LS-T)購自重慶上邦醫療設備有限公司HAAG-STREIT公司；雙目間接眼底鏡(Vantage Plus)購自英國KEELER公司；非接觸眼壓計(CT-80)購自日本TORCON公司。

1.3治療方法 兩組術前均行詳細眼部檢查，包括屈光度、眼壓、眼軸長度等。采用標準的23G標準玻璃體切除術聯合常規的超聲乳化吸除術。Ⅰ期IOL組行VCLE后同期植入IOL，切除玻璃體后，灌注平衡鹽溶液，擴大切口，向前房內注入黏彈劑，囊袋內植入一枚折疊人工晶體，封閉切口。Ⅱ期IOL組行VCLE后Ⅱ期植入IOL，切除玻璃體后，封閉裂孔，硅油填充。3個月后行鞏膜23G穿刺口，鼻下方同樣大小切口灌注平衡鹽溶液維持眼壓，吸出眼內硅油，前房內注入黏彈劑，對于晶狀體后囊膜完整者，可直接于囊袋內植入一枚折疊人工晶體；若晶狀體后囊膜支撐力不足，則采用睫狀溝IOL縫線固定術。兩組術后均給予抗生素眼膏，密切觀察眼壓及視力變化，觀察眼底裂孔封閉情況、視網膜復位情況。

1.4觀測指標 于術后6個月，采用最佳矯正視力(BCVA)指標，評估兩組視力恢復情況。分別于術前、術后1、3、6個月，計算兩組LogMAR視力；采用非接觸眼壓計檢測兩組眼壓。術后6個月，觀察兩組治療后視力恢復情況；間接眼底鏡觀察兩組視網膜脫離情況；記錄兩組術后并發癥發生情況。

1.5統計學處理 采用SPSS17.0軟件進行方差分析、t檢驗、χ2檢驗及非參數Mann-WhitneyU檢驗。

2 結 果

2.1兩組術后6個月BCVA比較 Ⅰ期IOL組術后6個月BCVA與Ⅱ期IOL組術后6個月BCVA差異無統計學意義(U=0.532，P=0.468)，見表1。

2.2兩組手術前后LogMAR視力變化 與術前相比，Ⅰ期IOL組患者術后1個月、3個月和6個月LogMAR視力均明顯降低(P<0.05)，Ⅱ期IOL組術后3個月和6個月LogMAR視力均明顯降低(P<0.05)；與Ⅰ期IOL組相比，Ⅱ期IOL組術后1個月LogMAR視力明顯升高(P<0.05)，術后3個月和術后6個月LogMAR視力無明顯差異(P>0.05)，見表2。

2.3兩組手術前后眼壓變化 與術前相比，Ⅰ期IOL組和Ⅱ期IOL組術后1個月、3個月和6個月的眼壓均無明顯差異(P>0.05)；與Ⅰ期IOL組相比，Ⅱ期IOL組術后1個月、3個月和6個月的眼壓無明顯差異(P>0.05)，見表3。

2.4兩組術后6個月視網膜脫離比較 Ⅰ期IOL組術后6個月視網膜脫離發生率為10.64%，Ⅱ期IOL組術后6個月視網膜脫離發生率為2.56%，兩組的視網膜脫離發生率無明顯差異(χ2=2.141,P=0.215)。

2.5兩組術后6個月并發癥 Ⅱ期IOL組術后并發癥的發生率明顯低于Ⅰ期IOL組的(P<0.05)。見表4。

表1 兩組術后6個月BCVA比較〔n(%)〕

組別n術前術后1個月術后3個月術后6個月F值P值Ⅰ期IOL組470.91±0.210.71±0.181)0.53±0.121)0.36±0.091)167.852<0.001Ⅱ期IOL組390.89±0.170.81±0.200.55±0.111)0.34±0.071)172.491<0.001t值0.4792.4390.7991.132P值0.6340.0170.4270.261

與術前比較：1)P<0.05

組別n術前術后1個月術后3個月術后6個月F值P值Ⅰ期IOL組4716.85±1.8517.24±1.6417.42±1.7317.37±1.621.1570.224Ⅱ期IOL組3916.25±1.4716.86±1.5817.02±1.6516.94±1.571.4310.156t值1.6401.0881.0901.243P值0.1050.2800.2790.218

表4 兩組術后早期并發癥〔n(%)〕

3 討 論

高度近視主要由遺傳因素、發育因素、環境因素等引起，近年來隨著電子產品的不斷問世，其發病率逐年升高，且具有年輕化的趨勢〔8〕。高度近視多屬于軸性近視，可引起彌漫性脈絡膜視網膜萎縮、黃斑萎縮、脈絡膜新生血管等多種眼底病變，引起視力損害〔9，10〕。臨床研究顯示〔11〕，RRD是高度近視的一種常見并發癥，發生視網膜裂孔之間，主要由于視網膜和玻璃體結構異常引起的視網膜與色素上皮分開，出現視網膜脫離。玻璃體切除手術是目前治療RRD的主要術式之一，通過切除液化的玻璃體，解除玻璃體對脫離視網膜的牽拉作用，并進行眼內填充物填充，可以有效封閉視網膜裂孔，使視網膜解剖復位〔12〕。但多項研究顯示〔13，14〕，玻璃體切除手術后易并發術后白內障，增加術后行超聲乳化白內障摘除術的難度，VCLE后植入IOL可以有效減少術后白內障的發生。已有研究〔15〕比較了單純玻璃體切除術和VCLE聯合IOL術對RRD患者視力的影響，VCLE聯合IOL術可以更有效改善患者的視力，但對于VCLE后IOL植入的時間尚缺乏統一的標準。本研究提示Ⅰ期和Ⅱ期植入IOL均可以有效改善高度近視RRD患者的視力，兩者療效相當。

王磊等〔16〕研究顯示，Ⅰ期植入IOL術可以有效避免2次手術，減輕患者經濟負擔，還可以盡早恢復有效視力，本研究結果與其基本相符，提示Ⅰ期植入IOL可以加快高度近視RRD患者的術后恢復，避免2次手術帶給患者的身疼痛、精神壓力和經濟負擔。本研究中，Ⅰ期植入IOL患者的并發癥明顯高于Ⅱ期植入IOL治療的患者，可能是由于Ⅰ期植入IOL手術難度較大，對技術要求較高，操作多且費時，增加了術后并發癥的發生。楊陽等〔17〕研究顯示，Ⅰ期植入IOL和Ⅱ期植入IOL的術后最佳矯正視力無明顯差異，Ⅰ期植入IOL的早期并發癥的發生率為71.4%，明顯高于Ⅱ期植入的41.8%，本研究結果與其基本一致，提示Ⅱ期植入IOL對于高度近視RRD患者具有更高的安全性。

本研究中，Ⅰ期植入IOL患者最主要的并發癥為角膜水腫和虹膜后粘連，明顯高于Ⅱ期植入IOL患者，可能是由于Ⅰ期手術時間較長、前房內操作多且復雜，增加了角膜內皮損傷和炎性反應發生的風險。胡春明等〔18〕的研究顯示，白內障摘除術患者的后囊膜完整性可影響后囊膜支撐力，增加行Ⅰ期植入IOL術的難度，增加角膜內皮損傷的風險，促進角膜水腫的發生，本研究結果與其基本相符，提示高度近視RRD患者在行玻璃體切除聯合晶狀體術時，患者囊膜支撐力不足以支撐Ⅰ期植入IOL，增加了術后角膜水腫的發生率，臨床治療可結合患者的實際情況，選擇相應的手術治療。呂雪艷等〔19〕的研究顯示，Ⅰ期植入IOL術后角膜水腫、虹膜睫狀體炎、后囊混濁等術后并發癥的發生率明顯高于Ⅱ期植入IOL，本研究結果與其基本相符，可能是由于Ⅱ期手術時，患者的視力、前房炎癥及眼壓等均已得到了控制，可以減少Ⅱ期手術后的并發癥，提示臨床可根據患者的自身需求，選擇相應的手術治療，在條件允許時，可優先選擇Ⅱ期植入IOL治療，以減少術后并發癥的發生。

綜上所述，VCLE后Ⅰ期植入IOL可以加快高度近視RRD患者的視力恢復，但相比于Ⅱ期植入IOL，增加了暫時性角膜水腫、虹膜后粘連等術后并發癥的發生。本研究不足之處在于樣本數量較少，可能會對結果產生一定的統計學誤差。